神经外科高危风险因素评估及管理.doc

神经外科高危风险因素的评估及管理 高危专科疾病、重点/难点病人 高危药物 高危技术 高危环节 易引起脑水肿、颅内高压导致脑疝形成的疾病：颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病。颅内感染、脑积水 易引起肺部感染的疾病：重型颅脑外伤、高血压出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管切开 易引起应激性溃疡的疾病：重型颅脑外伤、脑出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管切开 易引起窒息的原因：颅内压增高、后组脑神经损伤、意识障碍、脑水肿、为内容物反流 脑动脉瘤破裂 高血压脑出血 癫痫 烦躁。精神症状 职务状态、恶液质 高渗性脱水药：50%高渗葡萄糖、20%甘露醇 血管活性药物：多巴胺、盐酸乌拉地尔注射液、硝酸甘油 钙离子拮抗剂：尼莫地平（尼莫同） 镇静药：氯丙嗪、地西泮 抗凝剂：华法林、吡咯雷片、速避宁、阿司匹林 平喘药：氨茶碱 颅内压监测、脑疝先兆的准确判断 脑动脉瘤破裂先兆的判断 人工气道的管理 气管插管的配合 PICC置管与维护 视频脑电图监测故障的识别与排除 介入术后穿刺点的观察 脑室/腰池引流装置的位置和引流通畅 脑脊液漏观察 水、电解质的观察与液体管理 脑血管疾病病人的大便观察 正确的准可体位管理 气道堵塞的观察判断与处理 欠费病人的特殊用药管理 神经外科高危病人管理 高危专科疾病重点/难点病人 高危风险 风险管理 一、易引起脑水肿、颅内高压呆滞脑疝形成的疾病 二、易引起肺部感染的疾病 三、易引起应激性溃疡的疾病 重型颅脑外伤、重症脑出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管切开 四、易引起窒息的原因 五、脑动脉瘤破裂 六、高血压脑出血 七、癫痫 八、烦躁、精神症状 九、植物状态、恶液质 一、脑疝形成 二、肺部感染 三、消化道出血 四、窒息 五、脑动脉瘤破裂的高危风险 1、动脉瘤再次破裂出血 2、迟发脑血管痉挛 六、再出血 七、强直-阵挛发作、癫痫持续状态 八、烦躁、精神症状 ㈠脱管 ㈡意外损伤 九、压疮 一、脑疝形成的专科观察要点与风险管理 ㈠脑疝早期症状的识别 ⑴严重颅内压增高症状：头痛加重、呕吐频繁，躁动不安 ⑵神志由清醒逐渐转入嗜睡，对外界刺激反映迟钝 ⑶患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，这一体征历时短暂，一般不易发现，以后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝 ⑷出现库欣征：心跳减慢、呼吸减慢。血压升高 ㈡危机值与专科观察 ⑴神志：密切观察神志变化，病人神志转差（清醒着转向烦躁不安或嗜睡，昏迷着GCS评分分值进一步降低）预兆脑疝出现 ⑵瞳孔：密切观察瞳孔变化，等圆等大的双侧瞳孔出现不等大时，预兆脑疝出现；患侧瞳孔明显散大（直径4mm），对光反射消失，未脑疝形成的典型症状 ⑶血压：成年人收缩压160mmHg，脉压差40mmHg时，标识颅内压增高，警惕脑疝形成，采取降压措施 ⑷颅内压（ICP）：正常ICP5~15mmHg，异常ICP未持续大于20mmHg，20~40mmHg为中度颅内高压，大于40mmHg为重度颅内高压，通常威胁生命 ⑸婴幼儿与儿童：头皮静脉怒张或前行膨隆，骨缝分离 ㈢紧急处理 ⑴承认用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟滴完，170滴以上/分钟 ⑵按医嘱做好术前各项准备工作 ㈣风险管理 ⑴密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度的变化。保持呼吸道通畅，放置呼吸道感染 ⑵降低颅内压：病情许可者给予摇高床头30°，脑干损伤的病人不宜抬高床头；遵医嘱定时甘露醇脱水治疗 ⑶出现躁动和高热，适当采用物理、化学降温及在医生指导下使用镇静剂 ⑷了解病人基础血压，保持血压稳定，维持正常范围偏低，保证正常颅内压血液灌注 二、肺部感染的专科观察要点及风险管理 1、识别危机值与专科观察： ⑴密切观察病人的生命体征、血氧饱和度的变化 ⑵观察病人痰液颜色、量、粘稠度 2、风险管理 ⑴病室保持整洁、安静、每日通风2次，湿度保持在70%~80%，减少探视 ⑵保持呼吸道通畅，及时有效清除呼吸道分泌物，定时翻身拍背或使用武力治疗仪扣背2次/日 ⑶保持口腔清洁，使用牙龈冲洗器，每日口腔护理2次 ⑷气管插管或气管切开术后保持气道湿化，双层湿纱布覆盖气管口或使用人工鼻 ⑸按需要吸痰，细谈是严格执行无菌操作，吸痰后进行肺部听诊，判断时候吸净痰液 ⑹鼻饲时保持正确体位，病情许可下取半卧位，注食前检查胃潴留量，注食速度宜慢，避免食物反流 ⑺高热病人使用物理或药物降温 三、消化道出血的专科观察要点及风险管理 1、识别危机值与专科观察： ⑴识别：病人呕出咖啡样胃液，解柏油样大便，同时伴呃逆，肠鸣音增强，继而出现心率加快，血压下降，肢端皮肤苍黄、苍白、冰凉 ⑵密切监测病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识等生命体征的变化，皮肤颜色与肢端温度变化 ⑶观察病人呕吐物、胃液颜色、大便次数、量级颜色情况。一般胃内出血量达250~300ml可产生呕血，出血量在50~70m