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医院等级评审与护理管理 上海第六人民医院 朱瑞雯 一、医院等级评审的意义 1.医院标准化、规范化建设， 2.提高管理水平 3.医疗服务质量水平的重要抓手 全面推进 二、医院等级评审的主题 质量 安全 服务 管理 绩效 三、医院等级评审的原则 源于国标 高于国标 评审标准 四、医院等级评审的特点 以卫生部最新制定的《三级综合医院 评审标准》为框架，引入JCI评价理念，突出“以病人为中心” 2. 制定了《二级综合医院评审标准》 三十六、护理管理组织 （一）院长履行对护理工作领导责 任，实施目标管理 解读： 上海市二级甲等综合医院评审标准 （试行） 护理管理部分 1.成立护理质量管理委 员会，由分管院长负 责，实施目标管理 2.委员会定期召开会 议，明确护理管理的 具体职责与工作条 例，针对存在问题提 出改进意见。 1.查看资料： 护理质量管理委员会的成立文件 2.现场检查： 查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次 对院长的要求 三十六、护理管理组织 （二） 护理管理组织体系 护理管理组织体系 主管院长 护理部主任 （科护士长）护士长 护理部要求 1.护理管理组织完善，建 立垂直护理管理体系， 有三级管理网络 （医院-科室-病区） 2.各级护理质量管理组织 职责明确，实行目标管 理，每年制定护理工作 计划 1.查文件： 三级管理网络架构图与工作计划 2.现场检查： 1）查护理部年度工作计划和工作总结 对护理部的要求 3.明确临床护理内涵及 工作规范，实施责任 制护理，提供全面、 全程的责任制护理措 施 4.各级护理管理组织对 质量有监督、考核、 评价，并有记录 2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录 3）查责任制护理落实情况 4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录 三十六、护理管理组织 （三）护理工作制度和岗位职责 对护理部要求 1.制定健全的护理工作制 度、岗位职责、护理常 规、操作规程 2.护理制度及时更新、完 善 3.定期开展护理制度的培 训，有培训记录，每年 至少2次 1.查文件： 护理工作制度、岗位职 责、护理常规、操作规程 2.现场检查： 1）查护理制度更新修 订情况 2）查护理部培训记录 考核2名护理人员对核 心制度的知晓情况 三十七、护理人力资源管理 （一）护士资质和岗位技术能力 1.对各级、各类护士 岗位技术能力有明确要 求。逐步推进能级管理 2.护理部对护理人员统一 调配、使用和培训，责 任明确 3.全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会 现场检查： 1.查各级、各类护士岗位技术能力要求理部对人力资源的调配、使用和培训情况 3.查护士同工同酬情况 4.护理管理部门建立护士 个人技术考评档案，存 有个人资质文件或复印 件（执业注册证、技术 准入、上岗许可、有关 教育、培训等资料） 5.护士长大专（或具有高 级职称）以上，达70% 4.抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料 5.查医师和护士长 学历、职称的符 合情况 三十七、护理人力资源管理 ★（二）护理人员配置 1.全院护士占卫生技术人 员总数≥50% 2.全院临床一线护士占护 士总数≥95% 3.全院护士与实际开放床 位比≥0.6：1 4.病房护士与实际开放床 位比≥0.4：1 现场检查： 按上述要求查护理人员配置情况 5.ICU 护士与实际开放床位比≥2.5-3：1 6.手术室护士与手术台比≥2.5：1 7.产房分娩量≥800例/年，配备护士≥12人 8.血液净化护士与运行血透机比≥1：5 现场检查： 按上述要求查护理人员配置情况 三十七、护理人力资源管理 （三）护理人力资源调配 1.各级护理管理部门制 定紧急人力资源调配 制度和方案，确定在 特殊情况下的替代人 选 2.根据危重患者的比例、 手术量、床位使用率 及收治病种特点实行 弹性调配 查文件： 紧急人力资源调配制度和方案 现场检查： 查护理部负责人对替代人选知晓情况 三十七、护理人力资源管理 （四）在职培训和专科岗位培训 1.制定各级护士培