危重症患者的营养支持mmPPT.ppt

危重病人的营养支持 危重症患者营养支持的目的 危重病人营养支持的原则 危重症患者营养支持的时机 危重症患者的营养需要 营养支持的途径 营养支持的监测 并发症的处理 主要内容 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。 危重症患者营养支持的目的 维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能 促进病人康复 临床营养支持 危重病人营养支持的目的 危重病人营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN） 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day） 危重症患者营养支持的时机 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始； 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定。 危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（EN）时，肠外营养7天后再给； 如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN； 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。 危重症患者营养支持的时机 重症患者的营养需要 总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺） 电解质、微量元素 能量需求 HB（Harris-Benedict）公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重 危重症患者能量需求 应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d 应激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d 应激后期（3-4w）：30～35 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。 营养要素 碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%~60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。 蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2–2.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100~150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80~130:1。 脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 营养支持的途径——肠内营养 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口 肠内营养途径选择 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠 置管（PEJ） 经皮内镜下胃 造口（PEG） 时间长于6周 监测肠内营养耐受性 监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）； 肠内营养支持 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性； 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，