0-6岁小儿神经心理发育检查记录表.docVIP

0-6岁儿童体格与智能发育检查记录表 姓名 性别 民族 测查日期 年 月 日 身长 体重 住址 出生日期 年 月 日 头围 囟门 父亲 文化程度 职业 实足年龄 年 月 日 牙齿 备注 项 目 1 2 3 4 5 6 精细运动 1.握持反射 □ 7. 握持拨浪鼓2-3秒□ 12.握手玩 □ 13.握持拨浪鼓30秒 □ 19.摇拨浪鼓 □ 26.抓住近处玩具 □ 31.耙弄积木 □ 认知能力 2.铃声反应 □ 3.跟视红球过中线 □ 8. 注意大玩具 □ 14.跟视红球180° □ 20.注视小丸 □ 21.寻找声源 □ 27.注视第二块积木 □ 32.寻找红球 □ 33.拿二块积木 □ 语言能力 4.自发喉音 □ 9. 发元音 □ 15.逗笑Ｒ □ 22.高声叫Ｒ □ 28.咿呀作声Ｒ □ 34.呼名转头 □ 社交行为 5.跟视行人 □ 10.逗引反应 □ 16.自发微笑Ｒ □ 23.认熟人 □ 29.见食物兴奋Ｒ □ 35.自喂饼干Ｒ □ 36.躲猫猫 □ 粗大运动 6.拉腕坐起 □ 11.俯卧抬头离床面 □ 17.俯卧抬头45° □ 18.抱起竖头 □ 24.俯卧抬头90° □ 25.扶掖站立 □ 30.拉坐 □ 37.仰卧翻身 □ 项 目 7 8 9 10 11 12 精细运动 38.耙弄小丸 □ 39.抓取第二块积木 □ 45.拇它指捏小丸 □ 46.试图取第三块积木□ 52.拇食指捏小丸 □ 58.拇食指捏小丸熟练□ 65.寻找积木 □ 73.试投小丸 □ 认知能力 40.够玩具 □ 41.积木换手 □ 47.用手追逐玩具 □ 48.有意识摇铃 □ 53.杯中取积木 □ 54.对敲积木 □ 59.取杯下积木 □ 60.寻找盒内硬币 □ 66.积木放杯中 □ 67.推玩具车 □ 74.盖瓶盖 □ 语言能力 42.无意识大、妈音Ｒ□ 49.模仿发音Ｒ □ 55.欢迎再见Ｒ □ 61.模仿语音Ｒ □ 68.发单字音Ｒ □ 75.主动叫爸妈Ｒ □ 社交行为 43.镜像反应 □ 50.懂得表情 □ 56.表示不要 □ 62.懂事物名称Ｒ □ 69.懂得“不”Ｒ □ 70.模仿拍娃娃 □ 76.配合穿衣 □ 粗大运动 44.独坐自如 □ 51.扶物站立 □ 57.爬行 □ 63.拉栏站起 □ 64.扶栏行走 □ 71.蹲下取物 □ 72.独站片刻 □ 77.独站稳 □ 78.牵一手可走 □ 母亲 文化程度 职业 体格评价： 智能评价： 项 目 15 18 21 24 27 30 精细运动 79.自发乱涂 □ 80.搭2层塔 □ 87.模仿画线 □ 88.搭4层塔 □ 94. 搭8层塔 □ 101.翻书3页 □ 107.模仿画垂直线 □ 114.模仿搭桥 □ 认知能力 81.倒小丸 □ 82.盖严瓶盖 □ 89.正放圆形 □ 95. 倒放圆形 □ 102.正放样式版 □ 108.知道大小 □