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胸腔积液 赵燕 胸腔积液 胸膜腔内含有多量的液体 胸腔积液按其不同性质分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸等。 【 胸腔积液转运机制 】 胸壁 壁层胸膜 （体） 脏层胸膜（肺） 静水压 腔内负压 静水压 30 5cmH2O 11 34 8 34 胶渗压 胶体渗透压 胶渗压 9cmH2o 10cmH2o 胸液循环与压力关系图 【病因】 一、胸膜毛细血管内静水压增高（漏出液 ） 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增高 上腔静脉受压或奇静脉受阻 二、胸膜毛细血管壁通透性增加（渗出液） 胸膜炎症（结核、肺炎、尿毒症 ） 结缔组织病（SLE、类风湿性关节炎） 胸膜肿瘤（癌肿转移、间皮瘤 ） 【病因】 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症 （漏出液 ） 肾病综合症 肝硬化 四、壁层胸膜淋巴引流障碍（渗出液） 淋巴管阻塞（癌性淋巴管阻塞、淋巴管 发育异常等） 【结核性胸膜炎病因和发病机制】 结核菌到达胸膜的途径有： １、结核菌通过血循环到达胸膜 ２、肺门淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流至胸膜 ３、肺部病变直接蔓延到胸膜 　 结核菌在胸膜产生变态反应，早期胸膜充血，表面炎症细胞、纤维素渗出；继而浆液渗出，形成胸腔积液。胸膜常有结核结节形成 【临床表现】 症状： １.多发生于儿童、青壮年人，起病可较急， 也可缓渐。 ２.咳嗽、午后发热、乏力、纳差等结核中 毒症状。 ３.胸痛，随呼吸、咳嗽加剧 积液增多，胸痛消失，但出现气促。 【临床表现】 体征： 干性胸膜炎：胸膜摩擦音 　大量胸腔积液：胸腔积液体征，喜卧患侧 【影像诊断】 1、X线检查 少量积液（0.5L以下)：仅见肋膈角变钝； 【影像诊断】 1、X线检查 中等量积液：下胸部可见均匀浓密影，其上缘 　　 　　　　呈外高内低的弧形。 　　　 　　　平卧时积液散开，患侧整个肺野 　　　　 　　透亮度降低。 大量积液：患侧均为致密阴影，纵隔移向健侧 包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑 饱满 【影像诊断】 2、CT： CT值 判断胸液性质 显示纵隔气管旁淋巴结、肺内肿块、 胸膜间皮瘤、胸内转移瘤 3、B超 探测到液性暗区，为穿刺定位； 发现胸液掩盖的肿块 【实验室检查】 1.血象：血中白细胞总数可增高或正常， 早期中性粒细胞为主，后期淋 巴细胞比例增高。 2.血沉加快 3.结核菌素皮试阳性 4.积液检查：常规、生化、LDH、ADA、CEA 胸腔穿刺抽液有助于确定胸液性质、病因 【实验室检查】 5.胸膜活检、胸腔镜检查 有助于确定胸液性质、病因 胸膜活检 具有诊断意义 胸腔镜：进一步提高诊断率 【诊断、鉴别诊断】 １. 诊断思路：分三步 症状、体征提示诊断 Ｘ线、Ｂ超、胸腔穿刺抽液、胸膜活检确诊 ２. 鉴别诊断： ⑴渗出液和漏出液 ⑵细菌性肺炎 ⑶肋间神经痛 ⑷结核性胸积液和癌性胸积液 结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 　 结核性胸膜炎　 　 癌性胸积液 年龄 　 青状年　　　 　 中年以上 TB中毒状　 　有　　　 　　 　无 咯血 　少 常有　　 胸痛