脑卒中血压管理s-胡文立PPT.ppt

脑卒中患者血压管理 卒中患者血压及预后关系 卒中患者急性期与二级预防血压管理 药物选择 包括32项研究，10892名患者 急性卒中患者发病7天内 随访6天至6年（多数研究评价出院时情况） SBP升高与死亡或残疾 （11.7mmHg，95%CI 1.3-22.2；P=0.03） DBP升高与死亡或残疾 （6mmHg，95%CI 0.2-11.8；P=0.04） MBP升高与死亡或残疾 （9mmHg，95%CI 0.9-17.1；P=0.03） 预后与基线血压“U型”关系 早期神经功能恶化与血压关系 (Stroke. 2004;35:520-527.) 预后与基线血压“U型”关系 不良预后与血压关系 (Stroke. 2004;35:520-527.) 预后与基线血压“U型”关系 死亡率与血压关系 (Stroke. 2004;35:520-527.) 卒中患者基线收缩压在140-179 mm Hg时，不良预后的发生率较低 基线收缩压在150 mm Hg左右时，不良预后的发生率最低 脑卒中患者血压管理 卒中患者血压及预后关系 卒中患者急性期及二级预防血压管理 药物选择 如果超过目标血压20/10mmHg，应该考虑联合治疗（B级） 联合治疗相对等同于或者好于高剂量联合治疗中的其中一个制剂（B级） 对于心衰或者心肌梗死的病人最初的抗高血压治疗应该包括B受体阻滞剂和ACEI（A级） 如果患者不能耐受或者有ACEI的禁忌症，建议更换为血管紧张素受体抑制剂（A级） 对于预防卒中复发，建议给予ACEI+利尿剂治疗（A级 对于糖尿病和慢性肾脏疾病的患者，推荐ACEI作为最初抗高血压治疗药物选择（（A级）） Am Fam Physician. 2008;77(9):1279-1286, 1289 单一药物治疗无法到达血压的目标水平 对于因为单一药物引起的不良反应，增加一种药物可以改善这种不良反应（比如加用ACEI可以减轻CCB造成的外周水肿） 血压大于或者等于目标血压20/10mmHg 强制推荐对于多种高血压发病机制的患者联合治疗 适应症 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮抑制剂 慢性肾病 √ √ DM √ √ √ √ √ 心衰 √ √ √ √ √ 高危冠心病 √ √ √ √ 心梗后 √ √ √ 预防卒中复发 √ √ 二级预防 目前指南推荐： 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂; CCB ? 血压变异性（variability in BP） Rothwell PM：通过分析随机试验发现，CCB降低卒中风险超出预期效果（基于MBP降低），β阻滞剂效果低于预期。 再次分析两项研究：ASCOT-BPLA；MRC Mean SBP：平均收缩压 Visit-to-visit SD SBP：个体随访间变异性 Within-visit SD SBP：单次随访血压变异性 Lancet Neurol 2010 Beijing Chaoyang Hospital Beijing Chaoyang Hospital 脑卒中患者血压管理 首都医科大学 附属北京朝阳医院 胡文立 2010.4.24 患者，刘XX，男，61岁，主因“发作性言语不利伴右肢无力1周”于2008年12月入院。 入院前1周突发言语不利，无肢体无力，持续30分钟左右完全缓解。入院当日患者再次出现言语不利，伴右侧肢体无力，持续1小时部分缓解，当时BP 160/100 mm Hg。 入院查体 BP 170/100 mm Hg，神清，言语欠利，高级皮层功能正常。 颅神经：双眼各向活动充分，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双侧面纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。 运动系统：四肢肌容积及肌张力正常，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称正常，双侧侧病理征（-）。 感觉系统：双侧浅、深感觉对称正常 脑膜刺激征阴性 血压如何管理？ 是否存在积极降压情况 2007年卒中急性期治疗指南 有临床试验表明：在卒中后的24 h以内开始降压治疗是相对安全的。 除非有特殊禁忌，既往有高血压的患者，如神经功能状态稳定，应在大约24h重新开始使用降压药物 早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗者的血压应低于180 /100 mm Hg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中后24h后开始恢复使用降压药物 对于低血压的患者应寻找原因，必要时扩容升压治疗 患者处于急性期 BP 170/100 mm Hg 头MRI：左侧基底节、内分水岭、岛叶多发急性脑梗死 考虑存在大血管狭窄 入院头MRI 双侧颈动脉及椎动脉超声：左侧颈内动脉闭塞不除外