神内2多发性硬化 朱琳PPT课件.pptVIP

1 病史 患者郭永英，女，26岁，已婚，于2014年5月20日入院，门诊以“多发性硬化”收住。 主诉：右侧肢体麻木无力3年，口角歪斜2天 现病史：患者3年前无明显诱因发生右侧肢体麻木无力，抬举可，持物较差，可站立，行走较稳，自觉右侧肢体麻木感，遂就诊于我院，诊断为“多发性硬化”，给予对症治疗（具体不详），症状好转后出院。出院后逐渐出现言语不利，吞咽困难，饮水呛咳， 病历资料 1 病史 半年前无明显诱因出现左侧肢体麻木感，2天前感冒后出现口角歪斜，右侧口角下垂，右侧鼻唇沟变浅，右侧眼睑闭合不全，自觉右侧面部麻木感，无外耳道疼痛，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无头痛头晕，无恶心呕吐，无视物不清，无意识障碍，遂来我院就诊 既往史：股骨头无菌性坏死1年，否认高血压，糖尿病等病史 病历资料 2 身体状况 重要体征： 神情语欠利，双侧瞳孔等圆等大，光反应存在，眼动充分无震颤，右侧面部及肢体痛觉过敏，咀嚼肌对称有力，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，口角向左偏斜，右侧眼睑闭合不全，四肢肌张力5级，肌张力适中，腱反射对称存在，巴氏征阴性，深感觉对称存在，颈软，吞咽困难，饮水呛咳，痰液粘稠，咳痰无力 病历资料 2 身体状况 辅助检查 视觉诱发电位示：双眼视觉电位异常 脑干听觉诱发电位示： 正常 免疫球蛋白IgG：18.39（正常为7.0-16.6g/L） X线：心、肺、膈未见异常 MRI：延髓偏右侧可见斑片状长T1长T2信号影 血糖：正常（三餐及餐后2h、睡前） 病历资料 2 身体状况 辅助检查 白细胞计数正常 中性粒细胞↑ 淋巴细胞↓ 嗜酸性粒细胞数↓ 球蛋白↑ 平均血小板体积↑ 病历资料 查体症状，精神差，体力可，二便饮食可，喉部有痰 遵医嘱给与营养神经、调节免疫等对症支持治疗 5月20日 查体症状存在 遵医嘱给与人免疫球蛋白治疗 5月21日 查体症状存在 吞咽困难加重 遵医嘱留置胃管，给予鼻饲，给予有关吞咽困难的护理措施 5月22日 病情变化 查体症状存在 遵医嘱给与激素治疗 5月25日 查体症状存在 遵医嘱给与激素治疗，密切观察病情变化 5月28日 查体症状存在 左眼内收受限，右眼外展受限 遵医嘱给与激素治疗，同时给与补钙补钾抑酸对症治疗，密切观察有无激素并发症 5月30日 病情变化 遵医嘱给与激素治疗，同时给与补钙补钾抑酸对症治疗，密切观察有无激素并发症 6月6日 查体症状好转 遵医嘱激素减量，密切观察病情变化 6月9日 病情稳定 告知出院后的相关注意事项 6月12日 查体症状存在 病情变化 护理评估 护理目标 护理诊断 护理措施 护理评价 病史 身体评估 实验室及其他检查 护理评估 与长时间卧床有关 与气道内痰液堆积有关 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险 吞咽困难 Source : Arthur D.Little 护理诊断 与延髓麻痹有关 与多发性硬化所致口角歪斜有关 与中枢性病变有关 语言沟通障碍 知识缺乏 身体意象紊乱 Source : Arthur D.Little 护理诊断 缺乏疾病相关知识和自我护理知识 感知觉紊乱 与延髓病变有关 护理目标 能够了解疾病相关知识 生活需要得到满足，能适应感觉障碍的状态，不发生因感觉障碍引起的损伤 能有效进行呼吸，不发生呼吸困难或窒息 能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复 能有效表达自己的需要和情感，情绪稳定 能最大限度的保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需要 能正确面对自己的意象，保持情绪稳定 未发生压疮，肺部感染等并发症 护理措施 气体交换障碍的护理 保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸痰护理 指导半坐卧位，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助经常翻身，拍背，多喝水，及时清除呼吸道分泌物 遵医嘱给予间断吸氧，鼻导管吸氧2L/min 遵医嘱给与雾化吸入（盐酸氨溴索4ml+糜蛋白酶4000U一支） 观察病情，是否有呼吸困难的症状 * 护理查房 多发性硬化 multiple sclerosis 兰州大学第二临床医学院 2010级护理学 朱琳 多发性硬化 概念 病因与发病机制 2 临床表现 3 实验室及其他检查 4 治疗要点 5 个案护理 6 1 概念 脑干小脑 视神经 白质 一种病因未明的以中枢神经系统脱髓鞘为主要特征的自身免疫性疾病 病变常侵犯部位 多发性硬化 多发性硬化MS 脑 脊髓 中枢神经系统 大脑半球 基底核 侧脑室 丘脑 下丘脑 中脑 脑桥 延髓 半球 蚓部 大脑 间脑 脑干 小脑 低级部分 多发性硬化 神经系统 自身免疫反应 遗传因素 病毒感染 病