咯血的鉴别诊断和临床思维课件.pptVIP

咯血的鉴别诊断和临床思维 呼吸消化科 咯 血 定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。 临床分类： 小量咯血：＜100ml/24h 中量咯血：100 —500ml/24h 大量咯血＞500ml/24h或＞300ml/次 少量咯血仅表现为痰中带血。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡少量咯血仅。 咯血的病理生理 解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。 咯血的病理生理 1.血管壁通透性增加。如:肺部感染、中毒及血管栓塞。 2.血管壁侵蚀及破裂。如:肺部感染、肿瘤、结核。 3.病变形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感 染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。 4.肺血管内压力增高。如:二尖瓣狭窄、肺动脉高压。 5.止血凝血功能障碍。如:ITP、白血病、血友病、DIC。 6.机械性损伤。如：胸外伤、肋骨骨折，钙化的结核病灶或者支气管结石。 7.其他。10-20%的咯血原因不明，可能与非特异的支气管炎症有关。 咯血的病因 （3）心血管疾患 风心病二狭 急性左心衰 先心病：房缺、动脉导管未闭。 肺梗死 原发性肺动脉高压 咯血的病因 （4）全身性疾病及其他 血液病：ITP、TTP、DIC 自身免疫性疾病、肺出血肾炎综合征、 肉芽肿疾病、SLE 流行性出血热、钩端螺旋体 替代性月经 气体中毒 原因不明 诊断思路 （1）询问病史 如咯血量、诱因、时间、伴随症状、既往史。 （2）临床表现 （3）辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。 颜色和性状 （1）鲜红色 ：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。 （2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。 （3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。 （4）暗红色：二尖瓣狭窄。 临床表现 ㈠年龄 ㈡咯血量 ㈢特殊病史 ㈣伴随症状 年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上 中、老年人咯血，有长期大量吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度注意支气管肺癌的可能。其他部位肿瘤转移致肺脏，无咯血。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。 咯血量 每日咯血量在100ml以内，为小量咯血；在100-500ml，为中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，为大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的组织损伤情况而定。大量咯血主要见于肺结核并空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿等。痰中带血持续数周或数月应警惕肺癌。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 特殊病史 有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可能。有结核接触史者，要想到肺结核的可能。来自钩端螺旋体病、流行性出血热疫区者，要想到钩端螺旋体病、流行性出血热的可能。青年人如果反复有咯血史，不能仅仅依耐与以前的诊断，还要考虑其他的因素。 伴随症状 伴发热者多为呼吸道炎症如肺结核、肺炎、肺脓肿等，亦可见于某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热（皮肤粘膜出血）等。伴有大量脓痰者见于支气管扩张、肺脓肿等。伴胸痛者见于肺炎、支气管肺癌等。伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴黄疸者见于钩端螺旋体病等。伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。?? 联想 青少年咯血——？ 40岁以上的持续痰中带血——？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血——? 有生吃螃蟹或蝲蛄史者——？ 与月经周期有关的咯血——？ 急性发热、胸痛——？ 急性发热、大量脓臭痰——？ 低热、盗汗、乏力——？ 反复的慢性咳嗽、咳脓痰——？ * 普鲁卡因： 止血机制： 与抑制血管运动中枢、 兴奋迷走神经、 扩张外周血管、 减少肺血流量、 降低肺动脉压及支气管动脉压有关 。普鲁卡因3 0 0 mg 加入5 ％葡萄糖或生理盐水 5 0 0 m l中静脉滴注， 1 5～ 2 0滴／ mi n ， 每天2次， 维持至咯血停止后7 2 h 。用药前要先试敏。 * 皮质激素： 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，（或地塞米松10 mg／d静脉注射，止血后 1周停药）。但一定注意