新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展刘俐课件.ppt

一. 产房内稳定新生儿 胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。 复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率。 对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少5-6 cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。 出生后开始复苏时的最适氧浓度为30%，可根据脉搏血氧仪上调或下调氧气浓度，以维持正常的心率（100次/分） 。 极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生后10分钟85%。应避免在复苏过程中将患儿暴露于高氧环境中。 二.氧疗和机械通气纠正缺氧 应进行血氧和生命体征监测 常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续呼吸道正压呼吸(CPAP)和气管插管机械通气。 使PaO2维持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg) 、SaO2维持在85%-93%间，过高可能导致早产儿氧中毒。 在氧疗（有空气、氧气混合器装置）过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2,根据结果作适当调整。 1.尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP) 对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP 在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压力4-6cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至＜0.4。 （哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。） 对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。 应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。 在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。 2.机械通气 指征： CPAP无效 Pao2＜6.7 KPa(50mmHg) Paco2 7.9 KPa(60mmHg) 或频发呼吸暂停 作用：维持呼气末正压(PEEP)在合适水平，以维持足够的肺泡功能残气量（FRC），防止肺不张。 呼气末正压 (PEEP) 过高的PEEP却会减少心输出量。采用最适PEEP可减少萎陷性肺损伤，改善肺功能，并达到最佳氧合。 具体疾病临床试验应用PEEP水平不同，如何选择一个最适PEEP就显得益发重要。 动物实验表明机械通气时监测右心房压或下腔静脉压来反映心室受抑情况以选择最适PEEP. 定压型和定容型通气模式 定压型通气模式避免气压伤，但这种通气往往有潮气量不稳定的缺点，特别是在肺顺应性变化快的疾病 (如RDS应用PS后)，相同的压力可产生不同的潮气量，当肺顺应性显著改善时可导致潮气量过大而发生气容伤甚至气胸。 过大的潮气量所造成的过度通气又会导致脑血流减少而造成脑损伤。长期随访己经发现这一问题，需要在早期密切关注和慎重选择通气模式。 定容型通气模式包括调压定容模式 (PRVC)和容量保证模式 (VG)。可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量，其安全性得到肯定。 有触发和无触发通气模式 常用间歇指令通气 (IMV ) 预先设置呼吸频率，压力(PIP, PEEP)及流量，呼吸机根据预先设置的参数进行工作。由于是非同步触发模式，当患儿有自主呼吸时容易产生人机对抗并不得不使用镇静剂，因此延长了机械通气时间。 有触发通气模式可克服以上缺点 高频震荡机械通气 (HFOV)与常频通气 研究表明对于中到重度RDS新生儿在用PS治疗后早期应用HFOV治疗较常频机械通气患儿可减少肺损伤并改善预后，并未增加IVH的危险性。 因此，目前研究热点把HFOV作为早产儿常规治疗手段，以减少CLD的发生率及机械通气时间。 三.肺表面活性物质替代疗法 （PS） 对已患RDS或RDS高危的新生儿应给予天然表面活性剂。 对未接受任何治疗的新生儿，如有RDS的临床表现也应早期治疗应用表面活性剂。 每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的治疗情况建立RDS进展时何时干预的预案。 剂量为100-200mg/kg，经气管内给药，可用2-4次，q8-12h。 大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药 对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改 为无创呼吸支持（CPAP）或鼻腔间歇性正压通气（NIPPV）。 对有RDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。 给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiO2），避免高氧血症峰值的出现。 四.容许性高碳酸血症与脑损伤 1.纠正酸中毒和电解质紊乱 对混合性酸中毒要纠正呼吸性酸中毒；