侵袭性真菌感染（ifi,ifd）的诊治策略.pptVIP

前言 由于HSCT、实体器官移植的广泛开展,高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等,临床上IFI的发病率明显上升 IFI成为器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一 近年来亦常见于一些无明显免疫功能缺陷或基础性疾病的社区获得性IFI 由于临床症状缺乏特异性,痰液真菌检查难以区分致病菌或定植菌, 诊断有一定困难 已有更多抗真菌治疗药物供选择 主要内容 EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断标准 我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物 定义侵袭性真菌病（诊断标准） EORTC-IFICG NIAID-MSG 2007版变更 - 名称 侵袭性真菌感染(2002) Invasive Fungal Infections 侵袭性真菌病(2007) Invasive Fungal Diseases (such as Candidosis, Aspergillosis) 侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素 侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略 2007版变更-宿主因素 2007版变更– 临床特征 2007版变更 – 真菌学 高危患者侵袭性真菌病的诊断 主要内容 EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断标准 我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物 我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 侵袭性肺真菌感染诊断困难、病情重、发展快、预后差需要不失时机采用抗真菌药物进行治疗 需避免药物滥用导致不良反应和诱导选择性耐药菌的发生 根据宿主因素,临床特征,微生物学和组织病理学提出分级诊断标准,将IPF I的诊断分为拟诊,临床诊断和确诊三个级别 相应的治疗策略,即经验性治疗( empirical therapy) ,先发治疗( preemptive therapy)和靶向治疗( targeted therapy) 我国侵袭性肺真菌病的诊断标准确诊侵袭性真菌感染 我国侵袭性肺真菌病的诊断标准 *原发者可无宿主因素， △肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 我国侵袭性肺真菌病的临床处理程序 侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略 侵袭性真菌病（IFD）预防策略 一般预防 有宿主因素者,防止曲霉孢子经呼吸道吸入，保护环境(有条件时应入住层流室),及时处理漏水、溢水,湿式清洁病房,不用布饰家具与地毯,不布置花卉与观赏植物 患者离开保护性环境时,应佩戴高保护性口罩 消毒污染物包括房间墙壁,清除感染源 除非出现医院感染暴发流行病例,不主张使用抗真菌药物预防 侵袭性真菌病（IFD）预防策略 靶向预防 艾滋病患者外周血CD4+200/μl或出现口咽部念珠菌病时,应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎 当外周血CD4+50/μl时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病 对异体或自体HSCT受者,推荐口服SMZ-TMP 2片,1次/天,预防性用药。于移植前2-3周开始服药,至植入后6个月 持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者,预防用药应予继续 对实体器官移植受者,术后可用氟康唑100 mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d,预防真菌感染,疗程视病情而定 侵袭性真菌病（IFD）诊断－宿主因素 0.5×109/L,且持续 10 d 体温38℃或36℃,并伴有以下情况之一 ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d) ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 ③有侵袭性真菌感染病史 ④患有艾滋病 ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征 ⑥持续应用类固醇激素3周以上 ⑦有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 侵袭性真菌病（IFD）诊断－临床特征 主要特征: 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10~15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征; 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症 次要特征: 肺部感染的症状和体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效 侵袭性真菌病（IFD）诊断－微生物学检查 合格痰经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性 合格痰或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血液曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性 血液真菌细胞壁成分1