中外心衰指南：亮点集萃（PPT X页）.pptVIP

* 和ESC第二个不同是，它仍然沿用过去四期的分类方法。2012年欧洲心脏病学会（ESC）心衰诊疗指南（简称欧洲新指南）几未提及心衰的阶段划分。美国新指南不仅重申这一概念，并补充完善和详细描述，且放于全文前部显著位置，又对各阶段的治疗方法予以单独和分别阐述与推荐。笔者以为这是恰当的，这一概念已得到较普遍接受，有利于开展心衰的防治工作，防患于未然。 4期为：A期，心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状；B期，有结构性心脏病但无心衰体征或症状；C期，有结构性心脏病且或曾有心衰症状；D期，顽固性心衰且需要特殊干预。这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和入群。NYHA分级则强调运动能力和疾病的症状状态。 * 从“优化（最佳）药物治疗” →“指南指导的药物治疗（GDMT）是这一新指南最突出的亮点。这也和近年来美国指南更遵循循证医学趋势一致，比如JNC8就是较严格选择循证医学证据来制定的。 优化药物治疗指先应用利尿剂消除液体潴留，在患者“干重”状态下加用或联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，然后，逐渐将这两种药递增至目标剂量或最大耐受剂量，达到治疗的优化状态。GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。 GDMT有两大特点，一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗；二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。 * “金三角”是黄峻教授率先提出的理念。长期以来慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用ACEI[或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]和β受体阻滞剂。。ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的适用范围，从限于NYHA Ⅲ~Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者；还推荐用于“黄金搭档”后疗效仍不够满意的患者，即成为ACEI和β受体阻滞剂后，首先应选择加用的药物。美国新指南走的更为积极，主张“尽早”和“广泛”应用此类药物。尽早是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用；“广泛”是指只要没有禁忌证（估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（LVEF≤35%）均可以和应该加用。其原因为：一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验得到证明；二是安全性在众多临床研究中被认可；三是ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生。 * 美国著名心脏专家底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家医生指出，这部指南关于HFpEF的建议“非常合理”。他并没有对特异性药物给予支持。? * 心力衰竭患者再入院率高，如何减少心力衰竭患者再入院的问题是心力衰竭治疗的难题之一。对此，新指南提出了以下4项简单、实用且有效的干预措施。 ?新指南高度强调了以患者为中心，在治疗方面做到与患者共同制定医疗决策、医患协调等。医患关系已由家长式指挥变为积极合作。相关专家指出：“我们需要在整个过程中考虑患者的意见，需要更加重视生活质量，而不需要忌惮对死亡话题的探讨。”将指南融入日常工作实践中，将会对心力衰竭患者的治疗路径产生巨大影响。?  * 首先我们回顾2014中国心衰指南慢性心衰流程，更新为：伴液体储留的患者先应用利尿剂，继以ACEI或p受体阻滞剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不满意，且窦性心律，静息心率≥70次/min,LVEF＞35％，可再加用伊伐布雷定（IIa类，B级）? * 这一更新体现了以下特点：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；提出降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；此外，指南还倡导中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索 * 和ESC药物推荐有所区别，中国心衰指南简化了药物推荐的分类，由ESC的五类推荐减少为3类，方便了临床。可改善预后的药物：适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。可改善症状的药物??推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，