醫學術語與病歷導讀
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Progress Note 以S.O.A.P+P.O.M.R方式書寫 住院期間病情之發展 檢查項目及結果、評斷、治療計畫 次要診斷之治療 On-duty/Off-duty note weekly summary Transfer summary 以問題為導向的紀錄 POMR (Problem-Oriented Medical Record) 以問題為導向的病歷紀錄先要列出病人問題,且將每一問題編列號碼(順序自住院到出院不變)及問題名稱,每一個問題內容應該包含各問題的SOAP各種項目。 active problem一定要處理,治好後變inactive或resolved 才算達到醫療之效果。 S.O.A.P. S(Subjective Data):自覺徵候 包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人病史 O(Objective Data):檢查發現 包括診察發
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