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ICU中呼吸衰竭患者机械通气撤离分析 　　【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0052-01 　　【摘要】 目的 探讨重症监护病房（ICU）中长期使用机械通气（≥14天，LTMV）患者治疗中的一些问题。 方法回顾我院2010～2012年间ICU收住的34例长期机械通气患者在呼吸机相关肺炎（VAP）、机械通气相关并发症、抗生素使用情况、营养支持、撤机等方面问题进行分析。 结果 在34例LTMV患者中，21例出现了对呼吸机的依赖，发生率约61.8%。结论LTMV患者住院时间延长，医疗费用增高，生命质量降低，死亡率较高。LTMV治疗过程中应注意加强防治VAP，加强营养支持，制定合理通气策略，尽快撤离呼吸机。 　　【关键词】 机械通气呼吸衰竭 　　呼吸衰竭的患者需要使用机械通气，使用呼吸机的目的是希望维持氧合及通气，待呼吸衰竭的原因去除后，尽早脱离呼吸机。随着机械通气的广泛应用，长期机械通气（LTMV）所造成的人力和财力负担越来越受到重视。目前对长期机械通气治疗中面临的一些问题的处理仍有一些困难，为此，我们对两年来长期机械通气治疗患者的临床资料进行分析，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料2010～2012年间我院重症监护病房（ICU）共收住由各种原因导致急性呼吸衰竭并经机械通气连续治疗≥14天的患者34例，男21例，女13例，年龄36～88岁，平均67岁，病种不一。LTMV发生在70岁以上者24例（70.6%），手术并发症8例（23.5%），昏迷7例（20.6%），多器官功能障碍综合征MODS12例（35.3%），肾衰3例（8.8%），神经肌肉疾病1例，电解质紊乱1例，感染性休克8例（23.5%），心功能≥3级者3例（8.8%）。 　　1.2治疗 　　1.2.1呼吸机相关肺炎（VAP）的治疗（1）VAP发生后除加强呼吸道引流、加强营养支持以及对原发病的治疗外，尽早选择合理的抗生素是治疗成功的关键。在病原学明确之前采取经验性治疗。对于重症VAP患者给予降阶梯治疗，即先用强力广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药，挽救患者生命，随后再根据药敏结果选择合适的抗生素。（2）患有VAP者病死率较高（27%），如果条件致病菌为绿脓杆菌或不动杆菌则病死率达40%。VAP患者住ICU时间平均为（28±11.8）天，??长达192天，花费也就更高。 　　1.2.2关于营养支持营养状态与疾病严重程度密切相关。营养与肺部疾病、肺功能紧密相关已被承认多年。营养状态的改变将影响肺功能，反之亦然。营养支持以肠内营养（EN）为主。当出现胃肠道功能障碍（如消化道出血、腹泻等）时采用胃肠外营养（PN），另使用生长因子促进骨骼肌蛋白质合成，改善氮平衡。近年来针对患者的免疫功能保护，强调补充谷氨酰胺（力肽）、精氨酸等必需氨基酸。 　　1.2.3机械通气相关并发症 MV改变了正常的呼吸生理，通气压力对呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供都可能产生不利影响，人工气道的建立使上呼吸道的防护作用丧失，凡此均易导致各种并发症[1]。如VAP（28例），机械通气相关性肺损伤（VALI）如肺大疱、肺间质纤维化（各2例），皮下气肿（1例），气胸（1例）；低血压、气管切开并发症如感染、气管黏膜溃疡、出血（2例），气管狭窄（1例），气管食管瘘、气管导管阻塞（2例），另长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水钠潴留。 　　1.2.4撤机的时机患者自主呼吸好，咳痰有力，血气正常，一般情况好时，在严密观察下减少PEEP值，每次递减0.196kPa，每次间隔1～6h，至PEEP9.33kPa，最大吸气压力1.961kPa，肺活量10～15ml/kg，自主潮气量5ml/kg，QS/QT[2]（1）无需机械通气≥48h，自主呼吸频率平稳，15～25次/min；（2）pH7.30，PaCO 2 ≤ 60mmHg或较撤机前增加≤10mmHg，PaO 2 ≥60mmHg。撤机48h内再次上机者，记录累计机械通气时间，直至撤机成功或无法脱机死亡。 　　2 结果 　　在34例LTMV患者中，21例出现了对呼吸机的依赖，发生率约61.8%，最后13例成功撤机，占61.9%，12例因严重并发症死亡，占35%。感染、营养不良及呼吸机应用不当是造成撤机困难的主要原因。LTMV患者中出现VAP相关肺炎28例（82.4%），15例（44.1%）出现营养不良或加重，列居所有并发症之首。 　　3 讨论 　　通过对ICU内LTMV患者的回顾性分析，发现LTMV患者的死亡率较高（35.3%），本组资料显示，LTMV患者中出现VAP、营养不良及机械通气相关并发症较多，而这些因素也是造成机械通气时间延长、呼吸机依赖、撤机困难的主要原因。由机械通气引起的V