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一例颅内血肿护理查房 　　【中图分类号】R722.14+3【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）11-0067-021简介 　　颅内血肿是颅脑损伤中最常见的最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起的相应的临床症状，称为颅内血肿。 　　2护理评估 　　现病史：患者，邹木水，男性，50岁。家属代诉“因骑摩托车不慎摔跤致使昏迷、呕吐胃内容物多次，伴全身多处软组织挫裂伤7小时”。门诊于2012-8-21-9：00以“脑外伤”而收住我科。首测体温36℃，脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压146/95mmHg.患者神志模糊，烦躁不安，言语不清，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5㎜，对光反射迟钝，后顶部见直径2㎝头皮血肿，四肢有不自主活动，双下肢无明显水肿，左肘部见多处挫裂伤，遵医嘱Ⅰ级护理，通知病危、禁食、心电监护，持续给氧，留置导尿，迅速建立静脉通路。给予降压、止血对症治疗。 　　既往史：有高血压病史3年，最高血压不详，不规律口服降压药治疗。患者家庭和睦。家庭条件一般，已参加新农合农保，于三年前戒烟酒。 　　辅助检查：8月21日1.头部CT示“额顶叶脑挫裂伤并血肿”。 　　3　护理诊断 　　3.1调节颅内压能力下降-与血肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现护理措施 　　3.1.1密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，给予心电监护 　　3.1.2立即建立静脉通路，根据医嘱予降颅压、止血药的使用，输液不要过快或慢，以40-50滴/分为宜，脱水剂除外，并观察药物疗效和副作用。 　　3.1.3安置舒适卧位，抬高床头15-30°，保持病房安静舒适护理评价：患者生命体征正常，无颅内高压出现 　　3.2清理呼吸道低效-意识障碍不能自行排痰预期目标：病人无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生护理措施 　　3.2.1呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 　　3.2.2给予充足氧气吸入，告知用氧注意事项 　　3.2.3必要时吸痰 　　3.2.4床旁备气管切开包 　　护理评价：患者呼吸道无痰鸣音，无气道阻塞，血氧大于95％ 　　3.3躁动-脑外伤所致 　　预期目标：躁动得到控制，不发生继发性损伤护理措施 　　3.3.1密切观察分析躁动因素，床旁加护栏，24小时专人陪护 　　3.3.2给予约束带，但不可过度约束，以免挣扎使颅内压进一步增高，约束带松紧可以容纳一手指以上为宜 　　护理评价：躁动得到控制，无继发性损伤 　　患者于2012-8-22-9：00复查CT“左额顶叶脑挫裂伤并血肿较前增大”，于2012-8-22-10：40进入手术室在全麻下行“左额顶叶脑挫裂伤血肿清除加去骨瓣减压术”。于2012-8-22-14：26术毕安返病房，患者神志浅昏迷，测体温36.6℃，脉搏89次/分。呼吸22次/分，血压124/70㎜Hg，血氧饱和度98﹪.双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0㎜，对光反射灵敏。遵医嘱按全麻术后护理，禁食，测血压、脉搏、瞳孔、血氧q1h.行输液降压、脱水、止血对症治疗 　　4术后护理评估 　　8-23-9：00术后第一天，患者神志模糊，嗜睡，头部切口及颜面部肿胀，生命体征平稳，，四肢能不自主活动，四肢肌力Ⅲ级 　　8–24–9：00　术后第二天，患者神志模糊嗜睡，生命体征平稳，切口及颜面部肿胀较前愈明显 　　8–25–9：00　术后第三天，患者嗜睡状态，颜面肿胀青紫，生命体征平稳，大便一直未解，患者有吞咽反射，遵医嘱停禁食改流质 　　8–27–9：00　术后第五天，患者嗜睡精神状态，能应答问题，颜面肿胀明显消退，生命体征平稳，饮食可，大便正常， 　　8–28–9：00　患者神清，生命体征平稳，四肢肌力Ⅳ级，可在家属协助下平坐，解软便三次 　　5术后护理诊断 　　5.1　意识障碍-脑水肿致使脑组织功能障碍 　　预期目标：意识障碍减轻，无继发伤 　　护理措施 　　5.1.1密切监测生命体征瞳孔，神志的变化，并以GCS评分标准记录 　　5.1.2床栏保护病人，抬高床头15°-30°，以利消除脑水肿，患者给予头侧卧位，禁卧患侧 　　评价.患者于8月28日神清，无继发损伤 　　5.2清理呼吸道低效 　　预期目标.患者无窒息，血氧饱和度大于95% 　　护理措施 　　5.2.1保持呼吸道通畅，及时清洁呼吸道分泌物、持续充足给氧 　　5.2.2保持病室空气新鲜，维持室温16–22℃，湿度50–60% 　　5.2.3患者清醒后指导深呼吸，有效咳嗽、咳痰，鼓励多饮温开水 　　评价.患者血气指标正常，无窒息 　　5.3营养失调-低于机体需要 　　目标：维持良好营养