上腹部手术后胃动力性排空障碍临床研究.docVIP

上腹部手术后胃动力性排空障碍临床研究 　　【摘要】　目的　探讨腹部手术后单纯性胃动力性因素引起的胃排空障碍的病因、发生机理、临床诊断、治疗措施及预防。方法　总结近10年来我院上腹部手术后32例典型的胃动力因素引起的胃排空障碍的临床资料的回顾研究。结果　本组32例患者均经过胃镜和胃钡餐X线检查证实为动力性胃排空障碍，发生在术后3～7　d，经过7～45　d保守治疗，胃的蠕动功能恢复，胃的排空障碍消失，患者康复出院。结论　上腹部手术后胃动力性排空障碍，保守治疗效果良好，一般无需手术干预。 　　【关键词】 　　上腹部手术；胃动力；排空障碍 　　上腹部手术后胃的排空延迟是普遍存在的，但绝大多数在术后3～4　d后可逐渐恢复，对年老体弱者可以推迟至4～5　d，若术后5～7　d后仍有上腹饱胀不适，大量呕吐胃液，或者是每天胃肠减压出大量的胃液，在排除了因为吻合口狭窄、梗阻、胃肠扭转、坏死、穿孔、大网膜压迫、输出袢梗阻、胃周围脓肿及血肿等原因后，应考虑到胃动力性因素引起的胃排空障碍，现将近10年来我院上腹手术后32例典型的胃动力因素引起的胃排空障碍的临床资料分析如下。 　　1　临床资料 　　本组共32例，年龄45～80岁，男15例，女17例，男女比例无统计学差异；其中贲门癌行胃癌根治术9例，胃窦癌胃癌根治术12例，晚期胃癌行胃空肠吻合术6例，十二指肠球部溃疡穿孔行远端胃大部切除术3例，门脉高压行脾切除加贲门周围血管离断术2例。术后均发生了胃的排空障碍。在排除了各种机械性因素后，并经过胃镜及钡餐检查，发现胃幽门管或者吻合口通过顺利，胃壁蠕动消失，确诊为胃动力因素引起的排空障碍，均经过有效的胃肠减压，用温高渗盐水反复洗胃，经胃管内注入胃复安、吗丁啉等胃动力药物，中医足三里穴位针灸，足三里穴位注射新斯的明，上腹部红外线、微波等热性理疗；配合全身静脉营养支持，纠正电解质紊乱及酸碱平衡。通过以上综合治疗，其中30例患者均在术后15～21　d开始出现胃液引流量减少，胃功能逐渐恢复，拔出胃管后进流质饮食至半流质饮食后无胃部不适，患者痊愈康复出院。在本组中有2例晚期胃癌，因肿瘤范??大，外侵严重，肿块无法切除，行胃空肠短路吻合术，经过长达35～45　d各种积极治疗，最终胃的蠕动功能开始恢复，并顺利进行化疗。 　　2　讨论 　　本病的发病机制尚不十分清楚，可能与术后消化道结构的重建、内脏神经的损伤、术后胃壁及吻合口水肿、内分秘的紊乱、血流动力学的变化以及患者本身体质、精神等因素有关。 　　21　胃的运动由迷走神经和交感神经共同调节，迷走神经通过乙酰胆碱与激肽的释放刺激平滑肌运动；迷走神经的内脏感觉纤维使胃在进食时产生容受性扩张。交感神经主要通过减少胆碱能神经元释放神经递质，或直接作用于平滑肌细胞来抑制平滑肌运动［1］。贲门癌根治术后及脾切除加贲门周围血管离断术后，由于对胃及食管下端进行比较广泛的游离，对内脏神经的破坏，特别是对迷走神经干的切断，使胃失去了神经支配，其平滑肌运动功能受损致胃排空障碍。各种迷走神经损伤后均可发生，但超选择性迷走神经切断术较少见。临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张、胃潴留而无蠕动。何洪伦，邓绍庆认为迷走神经干的切断造成了胃大弯较高处的肌原性起搏点活动紊乱、失去同步化，术后可暂时出现胃动力的减低，胃蠕动缓慢，甚至出现胃动力消失，出现严重的胃排空障碍［2］。 　　22　术中切除了运动最为活跃的胃窦和幽门，失去了幽门括约肌的泵作用，使胃的排空受到影响。胃窦癌根治术及远端胃大部切除术后，除了胃壁的广泛游离造成内脏神经损伤的因素外，这也是一个重要的因素之一。胃的缓慢性紧张性收缩和波形蠕动两种运动形式［3］，均从胃底部开始并逐渐加强。食物由胃进入十二指肠依赖于幽门窦；幽门括约肌和十二指肠第一段在解剖生理功能上做为一个统一体协调完成，胃远端大部切除术切除了幽门、十二指肠的肠蠕动的启动点［4］，造成胃动力改变，使残胃功能减弱。其次胃肠肽激素分泌减少的影响，胃动素（motilin）是由十二指肠和近端小肠内嗜铬细胞分泌的一种多肽物质，它可导致小肠平滑肌收缩并促进正常人和胃轻瘫患者的食物排空，在幽门和十二指肠近端存在有胃动素的大量受体［5］。由于术中切除了胃窦及幽门，使胃动素无法到达受体，也是造成胃动力减弱或者消失的因素之一。 　　23　晚期胃癌胃空肠吻合术后，除了以上因素外，还包括胃壁受到癌肿的浸润，使胃壁变得僵硬，胃壁细胞活性功能减弱，内分泌功能减弱，失去胃的蠕动和收缩功能。还有术后贫血、全身营养不良等因素。 　　24　在胃的手术中，由于对胃的广泛解剖游离，使胃失去附着固定的韧带，使胃在一定程度上失去张力；同时广泛的游离及对胃血管的广泛结扎，手术时间越长，胃壁组织损伤越重，胃壁炎性水肿，使的胃壁血