急性胰腺炎神经内分泌激素变化及意义.docVIP

急性胰腺炎神经内分泌激素变化及意义 　　急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是由多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能损害的疾病。临床大部分表现为轻型，具有自限性，或治疗后预后良好，少部分发病凶险，病情进展快，表现为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP），不仅胰腺的局部炎症反应强烈，而且往往累及邻近甚至远位的脏器组织，引起全身性的病理生理变化，严重者将发展为全身多器官功能障碍综合征甚至死亡。近年来，人们对AP的病理生理机制的研究取得了重大的进展，不同诱因导致的AP病理生理特点基本相似，机体对致病因素的应激反应以及全身性的炎症反应过度是AP共同的病理基础。由于致病因素、人群易感性、个体差异性以及病情演变的复杂性，致使AP的临床转归个体差异悬殊。伴随AP的发生、发展，机体神经内分泌功能必将产生相应的变化，研究AP不同阶段神经内分泌激素的变化对病情的评估以及指导治疗具有重要的意义，本文就AP时机体神经内分泌激素的变化及其临床意义进行综述。 　　1 甲状腺激素 　　甲状腺激素由甲状腺滤泡上皮细胞所分泌，包括T3和T4，体内的T4全部由甲状腺分泌产生， 20%～30%的T3由甲状腺产生，其余大部分的T3均由T4在5’—脱单碘酶作用下于外周组织中生成。除甲状腺本身疾病外，一些非甲状腺的全身性疾病如创伤、感染等亦可引起甲状腺功能的异常，表现为血浆的游离T3（FT3）的降低，且与疾病的严重程度密切相关。Meyer等[1]对103例入住ICU的脓毒症患者的甲状腺激素水平与患者预后进行前瞻性的对照研究，结果发现血清T3水平与脓毒症的严重程度呈负相关，并且随着血浆T3的降低尤其是FT4降低患者的病死率升高 。De Sola等[2]的研究表明，在AP时，患者垂体—甲状腺轴激素水平也发生与脓毒症类似的变化，表现为血清T3降低，γT3升高，但T4、TSH变化不明显。方驰华和高鹏[3]对21例胆源性SAP患者甲状腺激素变化进行了观测，并与120例胆囊结石患者对照，结果发现术前SAP组T3水平显著低于对照组，而术后两者差异无统计学意义，并且认为甲状腺激素水平可作为SAP疾病的严重程度和预后评判的指标。在SAP时肝脏功???的损伤、内毒素及炎性因子TNF—α、IL—6等抑制5’—脱单碘酶活性；TNF—α、IL—1β、INF—γ等炎性因子抑制下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素，通过影响下丘脑— 垂体— 甲状腺轴，导致甲状腺机能改变等是产生低T3综合征的主要原因[4]。在SAP时动态监测甲状腺激素的变化对预测合并感染、肝脏等器官功能的损伤以及对病情的严重度进行评估具有重要的意义；在治疗时补充甲状腺激素纠正低T3综合征可显著提高SAP的抢救成功率[5]。 　　2 肾上腺皮质激素 　　SAP早期下丘脑—垂体—肾上腺轴（hypothalamo hypophyseal adrenal axis，HPA）处于过度激活状态，分泌大量ACTH及皮质醇，随着病情进展，激素合成的前体物质耗竭，皮质醇运载蛋白的大量消耗，HPA组织器官产生结构改变，逐渐出现肾上腺功能减退（relative adrenal insufficiency， RAI），内源性皮质醇分泌不足导致胰腺腺泡的凋亡增加，引起胰腺坏死。Muller等[6]的研究发现SAP发病早期患者总皮质醇及游离皮质醇浓度升高，而ACTH及皮质醇结合球蛋白（corticosteroid—binding globulin， CBG）水平降低，随着病程发展，ACTH逐渐升高，而皮质醇水平反而下降，CBG水平呈持续性下降。Muller等[7]在随后的一个动物实验中给SAP大鼠模型注射低剂量（0.5 mg/kg）及高剂量（5 mg/kg）二十四肽促皮质素，结果两者均不能提高血浆皮质醇水平，且不能改善坏死性胰腺炎的实验室指标及组织学损害。进一步证实SAP时存在RAI现象。De Waele等[8]对25名SAP患者进行促皮质素激发试验，结果发现16%的SAP患者存在RAI，合并其他器官功能不全的患者则有27%存在RAI。有RAI的患者病情更严重，SOFA评分更高，其病死率与无RAI患者的比为75%∶5%（P=0.007），死亡者血浆皮质醇水平低于存活者。脓毒症早期大鼠HPA超微结构的变化：大鼠下丘脑粗面内质网囊状扩张、脱颗粒，高尔基体肿胀，垂体ACTH细胞分泌颗粒增多，肾上腺组织脂滴减少，且伴有血浆ACTH、皮质醇和下丘脑CRH水平明显升高。Groeneveld等[9]认为，虽然给予外源性皮质醇治疗SAP的利弊难以权衡，但在SAP时监测HPA功能变化可以作为一项风险因素对病情进行评估；Muller等[10]认为CBG是急性坏死性胰腺合并感染的早期重