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急性脑梗死误诊分析 　　[摘要] 急性脑梗死是内科常见疾病，具有高发病率、高致残率的特点。由于超急性期影像学改变不明显，常发生误诊并造成严重后果，本文旨在通过对误诊病例的分析总结，以提高对本病的认识。 　　[关键词] 脑梗死；急性期；误诊；影像学 　　[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0133-02 　　急性脑血管病具有发病率高、致残率高、病死率高及治愈率低的特点，随着医疗知识的提高，目前临床上对其严重性已有充分的认识，因此漏诊情况已经大大减少。由于各级医院CT检查的普及，脑实质内出血性疾病在急性期诊断已经变得简单，但是脑梗死急性期的误诊现象仍然经常发生。由于急性脑梗死再灌注治疗时间短，临床上对误诊患者进行动、静脉溶栓及介入治疗者并不少见，因此，不论精神上还是经济上均给患者带来了严重的损失。 　　本文对某三甲医院2009年4月??2012年1月门诊及住院后误诊为急性脑梗死病例进行了分析总结，以提高对本病的认识。报道如下： 　　1 病例资料 　　1.1 一般资料 　　本组病例共36例，其中，男性25例，女性11例，年龄29～72岁。其中，合并高血压病11例，糖尿病10例，血脂增高8例，冠心病3例。所有病例均在门诊急诊科行头颅CT检查，均无脑溢血症状，初步诊断为急性脑梗死。 　　1.2 临床表现 　　表现为意识障碍6例，眩晕10例，偏身肢体无力9例，单肢无力6 例，四肢无力3例，面部轻瘫3例，单眼一过性黑朦2例，偏身麻木减退5例。 　　1.3 确诊情况 　　本组病例中，最短误诊时间10 min左右，最长误诊时间3 d。经进一步检查及治疗后均排除脑梗死诊断，确定诊断为低血糖症11例，周围性眩晕6例，颅内肿瘤3例，周期性麻痹3例，药物过量3例，心源性晕厥2例，面神经炎2例，颈椎病2例，糖尿病周围神经病变1例，Todd瘫痪1例，多发性硬化1例，主动脉夹层1例。 　　1.4 治疗及转归 　　本组患者经门诊治疗好转离院5例，其余31例均住院治疗，住院时间7～28 d，其中神经外科手术1例，骨科手术1例，安置永久起搏器2例，死亡1例，其余患者均痊愈出院。 　　2 讨论 　　2.1 低血糖 　　本组误诊疾病种类中，低血糖症患者最为常见，占30.6%。低血糖症是一组由多种病因引起的血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征[1]。其症状可表现为交感神经兴奋症状（如饥饿、出汗、头晕、心悸）及脑功能障碍症状（如意识障碍、肢体瘫痪等）。低血糖症状以脑功能障碍症状为主，可能与下列因素有关：（1）由于脑细胞和其他组织细胞不一样，它本身没有糖原储备，又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源，脑细胞所需要的能量，几乎完全直接来自血糖。血糖浓度过低影响神经系统，尤其是脑细胞，直接造成脑细胞能量代谢障碍，引起弥漫性脑功能缺失；（2）长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床交感神经兴奋症状表现不太显著，以中枢神经功能障碍表现为主。还有部分患者低血糖但无明显症状，极易进展成严重低血糖症，陷入昏迷或惊厥；（3）老年糖尿病患者大多并发脑动脉硬化及脑血管狭窄，低血糖引起的反射性交感神经兴奋，导致血管痉挛，造成脑循环障碍而发生低血糖偏瘫，极易与脑血管病相混淆[2]。低血糖症状以脑功能障碍为主的患者极易被误诊为脑梗死，但患者病史一般会有提示，对于老年昏迷患者首先要考虑低血糖的可能性，要常规进行血糖检测，以排除低血糖。同时其低血糖如果及时被纠正，临床症状可以完全缓解，因此应注重早期鉴别。 　　2.2 颅内占位 　　由于老年人脑动脉硬化、脑萎缩，导致脑脊液生成减少，颅内空间相对增大，给颅内肿瘤的生长和发展提供了一定的空间条件，因此，老年人颅内肿瘤首发症状以颅内压增高为表现的较少，加之目前大部分老年人伴有高血压、糖尿病、高脂血等脑血管病的危险因素，故颅内占位性病变单纯通过CT平扫检查极易被误诊为缺血性脑血管病，需要完善增强扫描或头颅MRI等检查以明确诊断及鉴别。 　　2.3 Todd瘫痪 　　癫痫后运动性瘫痪最早由法国Bravais在1827年提出。1849年Todd在“抽搐疾病的病理和治疗”讲座中提到，在癫痫抽搐后，特别是一侧及某个肢体抽搐的病例，同侧肢体可发生半小时以上、甚至数天的瘫痪，但最终会有完好的恢复[3]。Todd瘫痪是部分运动性发作的癫痫发作后状态之一，为运动中枢脑区癫痫发作后引起相应区域短暂功能障碍。其生理学机制是多因素的，如神经细胞膜性质、跨膜通道、抑制性电位、离子泵的影响、钾和氢离子的水平、脑血流的改变、一些神经递质系统、突触后受体改变等[4]。值得注意的是，Todd瘫痪易误诊为脑梗死，要结合病史和疾病转归注意鉴别癫痫后Todd