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血液稀释对凝血功能影响研究进展 　　[摘要] 血液稀释作为一种血液保护措施已经广泛应用于临床。该技术具有操作简便、费用低廉及节血效果确切等优点，是围术期血液保护的重要方法之一，近年应用广泛。血液稀释时各种凝血因子受到不同程度的稀释，势必对凝血功能产生一定的影响。现就不同血液稀释方法对凝血功能的影响作一综述。 　　[关键词] 血液稀释；凝血功能；影响；研究进展 　　[中图分类号] R446.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0019-04 　　围术期采用血液保护技术，可以减少异体血输注和避免输血引起的不良反应。血液稀释是其中一种较有效的血液保护措施。随着脏器移植、心脏大血管手术的大量开展，血液稀释应用越来越广泛，成为围术期降低异体血用量、保证患者术中安全、提高麻醉质量的重要方法[1]。血液稀释在产生良好的节约血源效果的同时，会不同程度地影响患者的止、凝血功能。在正常情况下，凝血和纤溶系统是处于动态平衡的，任何因素破坏了这种平衡就有可能引起凝血功能障碍。在围术期维持正常的凝血功能是至关重要的，因此，血液稀释对凝血功能的影响受到重视。现就其研究进展做一综述。 　　1 血液稀释的概念及分类 　　血液稀释（hemodilution）是指患者在麻醉后、手术开始之前的平稳阶段应用大量胶体液或晶体液将血液稀释到预定的理想压积，通过稀释后的血液维持循环稳定。这样血管内血液中细胞有型成分相对或者绝对减少，尽可能地降低血液浓度，从而减少红细胞损失的一种技术。血液稀释分为急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）、急性高容血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）、急性非等容血液稀释（acute non-isovolemic hemodilution，ANIH）。 　　急性等容性血液稀释是指在麻醉诱导前或诱导后采集自体血，同时补充等效容量的晶体或胶体液使血液稀释，在手术必要的时候再将采得的自体血回输，以达到减少血液破坏及丢失或少输异体血的目的[2]。急性高容血液稀释是指在麻醉后应用血管活性药物或者加深麻醉使血管容量适度扩张，同时快速输注晶体液或胶体液补充，输注量约为自身血容量的20%，使血液稀释，而不采集自体血。急性非等容量血液稀释是指患者在麻醉后手术前抽取约全身血容量15%～20%的血量，但同时不给予快速大量补液，等采血完毕后再给予快速补充约为采血量2.0～2.5倍的胶体液或晶体液扩充血容量维持循环稳定，同时使血细胞比容降低，减少出血时红细胞的丢失量，将所采得的自体血在手术结束前回输给患者。这些不同的血液稀释技术的共同目的是使血液稀释，从而减少手术中血液成分的丢失[3]。 　　2 不同稀释液体的选择 　　在血液稀释中要保证患者的安全，就要应用不同的液体来补充血容量，维持患者的血流动力学稳定。稀释液应具有降低血液黏滞度、较强携氧能力而且对凝血及纤溶功能影响小的特点。当前没有一种液体符合上述特点。常用的稀释液有晶体液和胶体液。 　　2.1 晶体液 　　晶体液是由无机离子及小的有机分子在液体中溶解组成的溶液。由于其黏度低，可快速输入，分子量小，不会发生变态反应。晶体分子主要分布在组织间隙和细胞外间隙，由于其可自由通过血管壁，可快速恢复细胞外液容量，对低血容量休克很有价值。但大量晶体液输注，引起明显的血液稀释，血浆蛋白浓度降低，可引起胶体渗透压下降， 甚至导致组织水肿[4]。晶体液包括葡萄糖、0.9%氯化钠注射液和乳酸林格液等。 　　2.2 胶体液 　　胶体液是一种异源性的非晶体物质，由大分子或者一种物质分散到另一种物质中的超微粒子组成。人工胶体类血浆代用品因其较高的分子量，可在血管腔留存较长的时间，维持有效血浆胶体渗透压，从而有效扩充血容量及改善微循环状态。与晶体液相比其血流动力学更稳定。目前淀粉类与明胶类是临床上常用的两类人工血浆代用品。羟乙基淀粉（HES）由高分子量的支链淀粉经降解合成，在碱性催化剂的作用下通过烯氧键进行羟乙基化取代而成；明胶类是从牛骨中提取的大分子牛胶原纤维水解而成的灭菌水溶液。 　　3 血液稀释对凝血功能的影响 　　3.1 ANH对凝血功能的影响 　　目前ANH对凝血功能的影响观点不一。血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中各种凝血因子受到不同程度稀释的结果。当血液过度稀释时，可出现血小板减少、PT延长和纤溶活动度增加的倾向，而导致凝血功能障碍。PT是测定外源性凝血途径完整性的参数，PT延长多因凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺陷。TT 是内源性与外源性凝血途径的共同通道，在加速纤维蛋白聚合中起作用[5]。只要能保证PLT50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，FIB不可低于