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* 第二十六章 治疗心力衰竭的药物 心力衰竭（HF）—心肌收缩力下降→心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液量灌流不足， 同时出现体循环和（或）肺循环淤血，又称充血性心力衰竭（CHF）。 舒张性心力衰竭—心收缩力可维持心排出量，但因左室充盈压增高→肺循环淤血。 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 一、 CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍 (收缩功能↓①，舒张功能↓⑧) 输出量↓ 神经激素↑ (RAA↑④，CA↑) 钠水贮留⑤ 血容量↑ 静脉淤血 血管收缩 阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑② 血管肥厚、重构⑥ 心肌β1受体↓⑦ 心收缩力↓ 顺应性↓ 心肌肥大、重构⑥ 回心血量↑ 前负荷↑③ 图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；①正性肌力药；②减后负荷药；③减前负荷药；④抗RAA系统的药；⑤利尿药；⑥改善心血管病理重构的药物；⑦β受体阻断药；⑧改善舒张功能的药物 二、CHF时神经内分泌变化 1.交感神经系统激活 CHF时，心收缩力↓，输出量↓→交感激活，早期起代偿作用。 长期激活→后负荷、耗氧↑，促进心肌肥厚、诱发心率失常甚至猝死。 2. RAS激活 CHF时，肾血流量↓→RAS激活。 长期激活→小A强烈收缩，促醛固酮释放，增加心脏负担加重CHF。 长期激活→心肌肥厚、心室重构。 3.精氨酸加压素（AVP）增多 使血管收缩，增加心脏负担。 4.血液及心肌组织中内皮素（ET）增多 致血管强烈收缩、促生长引起心室重构。 5.其他 房利钠肽、脑利钠肽、肾上腺髓质素分泌增多，产生舒血管、减少水钠潴留等作用。 三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1.β1受体下调 以减轻NA对心肌的损害 2.β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 使心脏对β1激动药反应性下降，心肌收缩功能障碍。 3.G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加使受体敏感性下降 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托、依那、西拉、贝那、培朵、雷米、福辛普利 【治疗CHF的作用机制】 1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 减少AngⅡ含量，减少缓激肽降解。 2.减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷； 3.抑制心肌及血管重构 减少AngⅡ及醛固酮形成，防止和逆转心肌和血管重构 4.对血流动力学的影响 降低全身血管阻力，增加心输出量，改善心舒张功能。 5.降低交感神经活性 AngⅡ作用于交感神经突触前膜AT1促进NA释放 ； AngⅡ作用于CNS AT1，促进CNS交感部动传递； 以上可加重心肌负荷及心肌损伤。 【临床应用】 对各阶段心力衰竭者均有作用。 现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。 三、抗醛固酮药 在常规治疗基础上，加用螺内酯可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。 CHF时单用螺内酯作用弱，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。 第三节 利尿药 利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。 对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 目前仍作为一线药物广泛用于各种心衰的治疗。 轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪