休克治疗的进展PPT.ppt

1. 休克的概念 2. 休克的分类 3. 休克的病理生理 4. 休克的监测 5. 休克的治疗 休克的研究进展 心输出量和心肌功能 临床判定 超声心动图 静脉血氧饱和度 脉搏形态分析 胸部生物阻抗 经肺稀释技术 肺动脉导管 血管内容积 临床判断 中心静脉压 肺动脉崁压 超声心动图 器官灌注指标 体格检查和临床判断 乳酸 动脉血气和酸碱 氧传输和氧耗 PHi 舌下二氧化碳分析 1. 休克的概念 2. 休克的分类 3. 休克的病理生理 4. 休克的监测 5. 休克的治疗 休克的研究进展 提高氧输送(DO2) 是对休克支持性治疗的基本要求 防止细胞缺氧作为休克复苏的目标 容量复苏 MAP = CO ? SVR + CVP 强心药物选择 Doparmin epimephine 血管活性药物选择 Norepinephine Septic Shock 早期目标血流动力学治疗 (Early Goal-Directed Therapy EGDT) Severe Sepsis Initial Fluid Resuscitation 诊断明确即应开始进行液体复苏 6h内的液体复苏目标: ①CVP8-12cmH2O ②SBP＞90mmHg及MAP≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg/h ④中心静脉血氧饱和度(ScvO2 ≥70% ICU/ SURGERY Volume deficit容量不足 Immune suppression免疫抑制 ARDS Altered endothelium血管内皮改变 Disturbed hemostasis凝血机制紊乱 Inflammation炎症 MOF Altered hemodynamics血液动力学改变 Hypovolemia and surgery patients外科病人血容量不足 reduced blood volume reduced cardiac output心输出量降低reduced oxygen supply氧供降低 inadequate circulation 有效循环血量不足 Vasoconstriction血管收缩inadeqiate perfusion灌注不足inadeqiate capillary flow毛细血管流量降低 Tissue ischemia组织灌注不足 Organ failure器官衰竭 Lungs Liver Kidneys Intestines Endotoxine release内毒素释放 Sepsis感染 经典复苏方法和目标 经典复苏方法始于二十世纪60年代中期,其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范 一旦确认发生失血性休克, 应立即开始进行复苏治疗 快速输入大容量晶体液体, 直至出血被有效制止 以提升血压至正常范围为基本复苏目标 对经典复苏方法的挑战 Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries. N Eng J Med,1996,331:1105-1109 经典复苏策略的潜在危害 死亡三角 酸中毒 低温 凝血病 在出血未被有效控制的情况下,经典复苏将导致: 加重持续出血,降低氧输送 加重缺血再灌注损伤 提升血压使血栓被冲开,造成血管再度出血 造成血液稀释,使血液丧失凝血功能 大量输入液体造成低体温 形成“死亡三角” 限制性液体复苏 根据对临床和实验资料的全面分析, 目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略: 采用小容量复苏(限制性复苏) 使血压维持低于正常的水平( 可允许性低血压permissive hypotension)(70mmHg左右? ) 在止血手术前开始进行完全复苏 新复苏策略有待回答的问题 可允许性低血压的范围?(时间?药物?) 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响? 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克? 对使用新复苏策略的限制 死于创伤的伤员, 60%与创伤性脑损伤(TBI)有关, 继发性脑损伤是主要原因之一 脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一,失血性休克直接导致这种威胁 伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率, 伤后24小时内, 是脑血流最低的期间 因此, 对合并TBI的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题, MAP不得低于90mmHg Resuscitation end points 目前: 纠正组织缺氧 消除氧债 50年前: 纠正血压作为终点 肾衰