充血性心力衰竭10.06PPT.ppt

充血性心力衰竭 ;一、概念? ;依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段;三、诱发因素;血液动力学的变化 (CO↓、LVEP↑);心力衰竭的病理生理;心室重塑(心肌重塑) ;神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键;心衰症状、体征;六、实验室检查;七、其它检查;八、心功能的分级及心衰的分度;Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。 Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。 Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源性肝硬化。;心衰治疗的转变： 旧：短期的、血液动力学措施 新：长期的、修复性的策略 改变衰竭心脏的生物学性质。;标准治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.?受体阻滞剂 4.地高辛 1~3联合应用，或1~4联合应用; 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 ?受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者 除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用 ; ACEI 逆转心室肥厚， 是心衰治疗 基 石; ACE抑制剂 所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。 ACE抑制剂必需无限期的持续应用。 根据临床试验结果，建议应用较大剂量。; 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者 ;所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。 利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。 利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。 利尿剂以最小有效量维持。;应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者;其他药物：(适用于某些病人);研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。 血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。;醛固酮受体拮抗剂;ARB 在心衰的应用; 未证实有效、不推荐应用的药物：;cAMP正性肌力药的静脉应用;应尽量避免应用的药物： ;钙拮抗剂在心衰治疗中的作用;对慢性心衰患者，并无应用指征 有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化;长期卧床的去适应状态对心衰患者不利 应鼓励患者作动态运动 稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，对预后的影响尚不肯定 有认为运动训练可作为一种新的治疗方法;所有瓣膜疾病的心衰患者均应 对手术治疗作出评定;瓣膜性心脏病心力衰竭;国际上较一致的意见是： 所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHA II级及以上)，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提 高长期存活率。; 应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，b受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。;心 力 衰 竭 病 人 治 疗 流 程 图; 传统的心衰常规治疗： 强心、利尿、扩血管 新的“常规治疗” ： ACE抑制剂、?受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛;新的标准治疗或常规治疗： ACE抑制剂加或不加利尿剂； 病