医学重点必考 临床医学PPT.pptVIP

急诊病历书写规范及医疗纠纷防范;急诊病历书写规范;急诊病历内容之一;急诊病历内容之二;急诊病历内容之三;急诊病历内容之五;急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录;初诊病历记录;①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟（因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间）； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ;⑥诊断或初步诊断：诊断名称要规范；按主要诊断、次要诊断排列；如未明确诊断，可在疾病名称后标注“?”根据病变可能性大小顺序排列； ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗