简化护士书写的实施意见PPT.ppt

简化护士书写的实施意见 建湖县人民医院护理部 沈玉兰 主要内容 一、政策背景介绍 * 贯彻2010年全国护理工作会议精神 * 节约劳动，让护士到病人身边去 * “优质护理服务示范工程”创建之需 * 3月1日《病历书写基本规范》实施 * 2008年我省实施表格式护理文件两年来，客观上根据实际需要做出调整 二、卫生部《病历书写基本规范》解读 * 没有“一般护理记录”的提法 * “手术清点记录”取代“手术护理记录单” 变化之处 卫生部正在研究制定表格式护理 文件的参考样式，近期下发各地推 荐执行。 三、《关于进一步简化护士书写的实施意见》解读 为了切实减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进护理工作贴近临床、贴近患者贴近社会。 重要性及意义 一般患者的护理记录 一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记录。 0 注解： * 二、三级护理不写 * 一级护理：具体情况具体对待 需要护理记录 护理记录单的建立 危重症护理记录单将改为《护理记录单》，主要是为了减少书写时间，进一步表格化，即：“一单通用”。在以后使用过程中，逐步改进。 记录要求 * 记录频次： 1.病危：每两小时记录一次（生命体征、病情、护理措施及效果等）。 2.病重：每4小时记录一次（生命体征、病情、护理措施及效果等）。 3.其他情况：根据实际情况，至少每班记录一次，时间具体到分钟。单项测量实时记录，无需记录病情。 * 出入量累计：凡病危、病重及医嘱有记录 出入量的必须累计。大夜班于早晨七时（实际累积时间）红线双杠内蓝笔累计。 说明：医嘱有记录出入量的患者，必须实时（具体到分钟）记录名称及量，入量含：输液、饮食、肠道营养、膀胱冲洗等，出量含：二便、引流液、呕吐物等。 * 手术科室医嘱处理 术中用药医嘱执行由于多方面原因，目前执行方案是：术中护士执行三核对单上医生手书医嘱并签名，电子病历上医嘱执行者由病区护士签名，但必须检查三核对单手书医嘱与电子医嘱一致。 * 交班报告书写： 1.护理记录与交班报告要有机结合、相互补充，避免重复。 2.建立护理记录单的患者，不要求详细交班，但交班本上要有提示，说明病人具体情况详见《护理记录单》 3.各班在交班前1/2-1h内书写。 * * *