ARDS治疗中有争议问题.ppt

ARDS诊断治疗中有争议的问题 空军总医院呼吸科 张波 问题 ARDS的诊断标准问题 治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶C和抗氧化剂应用问题 PEEP的应用（高水平vs低水平？） 治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价 ALI/ARDS诊断 高危因素 急性起病; 双侧肺浸润影; 低氧血症 (PaO2/FiO2 /= 300 mm Hg or /= 200 mm Hg )and 无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动脉楔压/= 18 mm Hg) 存在问题：诊断不足或过度诊断 难以判断之处 急性起病 脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 80%以上的患者1周内发生肺部浸润 双肺浸润影 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等 无左心功能受累的证据难以掌握 ARDS诊断的困惑 现行诊断标准的敏感性和特异性？ 中度敏感和特异 临床、影像和病理学诊断的差异 ARDS病因的异质性决定诊断的困难性 感染性（细菌、病毒、真菌??????） 非感染（药物中毒、免疫损伤等） 肺外与肺内因素 58例DAD患者的主要病因 感染性疾病13例(22%) 急性间质性肺炎(AIP)12例(21%) 移植后非感染性肺部并发症10例(17%) 结缔组织病9例(16%) IPF急性加重7例(12%) 药物性肺损伤6例(10%) 放射性肺炎1例(2%) Pulmonary and extra Pulmonary ARDS 病例讨论 男性,56岁 确诊为何杰金淋巴瘤5月余 行ABVD方案化疗4周期 化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短 入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管 经验性应用激素和抗生素5d后脱机 入院化验:WBC18.2G,N84%,L11%,E1% 胸腔镜辅助开胸肺活检病理 病理诊断 弥漫性肺泡损伤(DAD)机化期 特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤 治疗反应 病例报告 女性，57岁 因头痛、咳嗽、恶心2天入院 入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病（AML,M5) 患者病情进行性恶化 出现急性呼吸衰竭，行呼吸机支持 胸部影像学 BALF脱落细胞学检查 白血病肺浸润 文献报道尸检发生率24%-46% 影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难 淋巴细胞白血病、AML(M5)肺浸润发生率高 外周血肿瘤细胞数量与是否发生肺浸润并无密切相关 部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关 有创或无创呼吸支持+积极病因治疗可降低病死率 关于诊断的总结 病因的多样性决定了临床表现的复杂性 同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程 现行的标准更适合流行病学研究 漏诊和过度诊断现象并存 病因治疗的重要性 关于糖皮质激素治疗ARDS的几点共识 (1)ARDS发病后24小时内给予大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）并不能降低ARDS患者的预后或降低死亡率，与激素应用相关的死亡率反而增高。 (2)对脓毒症（sepsis）患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）不能减少ARDS患者的发病率 (3)ARDS患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙后继发性感染、ARDS患者晚期肺纤维化阶段应用大剂量甲基强的松龙（2-3mg/kg/d）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。 早期、大量应用激素尚无对ARDS患者有利的证据 最新观点 小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益 氢化考的松200-300mg/d,5-7d 对升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素 (Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56) (Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520) case1 男性，39岁 肾移植术后3个月，发热伴胸闷气短10天 长期服用环孢素A、骁悉、强的松 化验：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培养阴性,痰培养阴性 ABG：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg 治疗 抗生素选择（广谱？窄谱？抗真菌？） 激素选择 有无应用激素的指征？ 大剂量冲击？ 小剂量治疗？ 疗程多长？ 治疗 选用窄谱抗生素（美洛西林+新诺明） 激素冲击 甲强龙500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天 体温迅速下降，呼吸困难好转 11后痊愈出院 case2 患儿，男性，8岁 因allo-BMT后7月，皮疹3月，发热伴气促5天 2003年1