身心障碍者辅具需求评估报告相关表格.doc

身心障礙者輔具需求評估報告相關表格 輔具評估報告目錄三角椅………………………………………………………2 普通型站立架評估報告 (1-2) ……………………………………………………………7 兒童成長型站立架評估報告 (1-3)………………………………………………………12 輪椅特殊背墊評估報告 ((1-4) …………………………………………………………14 流體力…………………………………16 流體力學床墊、氣墊床…………………………………………………18 電動床評估表(1-9)……………………………………………………………………… 20 移位機……………………………………………………………………24 身體撐高器轉位板…………………………………………………29 床上起身器……………………………………………………………33 輪椅特製輪椅……………………………………………………37 柺杖………………………………………………………………………43 助行器……………………………………………………………………48 電動輪椅電動代步車……………………………………………53 特製助行器………………………………………………………………56 特製推車…………………………………………………………………61 下肢支架……………………………………………………………………63 軀幹支架…………………………………………………………………67 上肢支架及矯具…………………………………………………………70 矯正鞋評估報告 (4-7)……………………………………………………………………75 束腰帶評估報告 (4-9)……………………………………………………………………82 下肢內外旋轉帶評估報告 (4-10) ………………………………………………………86 部分手掌義肢………………………………………………………… 91 上肢義肢………………………………………………………………… 94 下肢義肢………………………………………………………………… 98 抽痰機…………………………………………………………………102 氧氣製造機……………………………………………………………106 拍痰機…………………………………………………………………110 溝通學習輔具評估報告 (7) ……………………………………………………………113 特殊電腦輔助器具評估報告(8)…………………………………………………………119 居家生活輔具評估報告 (9) ……………………………………………………………127 馬桶增高器(便盆椅) 評估報告(9-1) …………………………………………………137 開關暨環境控制輔具適用評估報告 (9-14)……………………………………………141 居家環境…………………………………………………………………145 安全杖…………………………………………………………………152 彈性壓力衣……………………………………………………………155 矽膠片……………………………………………………………… 161 電動床評估表 ………………………………………………………………………… 165 (1-1/1-5) 餵食椅、三角椅評估報告 一、病患基本資料 姓名： 性別： 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日聯絡： 6.障礙類別 □視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙 □肢體障礙 ：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人□癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A. 與輔具使用之相關診斷(至多三項)： □中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他神經疾病 □先天性足部變形 □下肢骨折 □關節炎 □糖尿病 □周邊血管疾病 □部份足 □其他 B.轉介方式：□自行購買 □ 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 1.人體測量 身高 公分 體重