肾内科临床诊疗规范（南方医院）.doc

第一章 急性肾炎综合征 【临床表现】 急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿 (部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等)，80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症)，严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。 【诊断要点】 典型的临床表现 急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。 鉴别诊断 应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。下表列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。 疾病 前驱 感染 潜伏期 临床 过程 多系统 受累 低补体 血症 其它特点 急性链球菌感 染后肾炎 有 1-3周 自限性 无 一过性 (8周） 抗链“O”升高 病毒感染后肾 炎 有 多为3-5天 多为自限性 可有 无 可有病毒抗体阳 性 急进性肾炎 可有 急骤进展 无 可有 血清抗GBM抗体阳性提示抗 GBM病；ANCA阳性提示系统性小血管炎 系膜增生性肾 炎(IgA或非 IgA) 有 数小时- 数 天 反复发作 无 无 IgA 肾病时可有血清IgA升高 膜增生性肾炎 多数有 -- 持续进展 无 常持续 存在 多合并肾病综合 征，可伴有冷球 蛋白血症 狼疮肾炎 -- -- 持续进展 反复发作 有 狼疮活 动时存 在 ANA，抗 ds-DNA，抗Sm抗体阳性 过敏性紫癜肾 炎 可有 -- 反复发作 可有 无 典型皮疹，可有 关节、肠道受累 3. 辅助检查 实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见上表)，如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎; 血清抗GBM抗体阳性提示为抗GBM病；ANCA阳性支持系统性小血管炎；ANA阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。 B超检查：多数表现为双肾增大或正常大小。 4. 肾活检病理学检查 除了大多数急性感染后肾小球肾炎（如急性链球菌感染后肾炎) 经对症支持治疗可缓解和恢复以外，其他以急性肾炎综合征表现的原发性或继发性肾小球疾病在治疗方案上可能存在较大差异。因此，当临床过程不符合典型的急性感染后肾小球肾炎时应及时进行肾活检以明确诊断。 【治疗方案及原则】 应依照引起急性肾炎综合征的各种原发或继发性肾小球疾病的病因进行治疗(参见各个章节）。 第二章 急进性肾炎综合征 【临床表现】 1.急性发病，hematuria血尿、proteinuria蛋白尿、edema浮肿和hypertension高血压。部分病人可发生肉眼血尿、尿沉渣可见红细胞管型rbc casts。部分患者蛋白尿可达到NS肾病综合征范围。 急性肾损伤 部分患者短期内出现少尿Olyguria、无尿，肾功能多急剧恶化，部分患者可进展至尿毒症而依赖透析。 多脏器受累 ANCA相关小血管炎和系统性红斑狼疮（)患者可表现为多脏器受累，Goodpasture综合征可发生肺出血。 其他原发病的表现 其他疾病如IgA肾病可有感染相关血尿和血清IgA水平升高；Alergic purpura过敏性紫癜可有皮肤紫癜、arthralgia关节痛和腹痛stomach cramps。 【诊断要点】 急进性肾炎综合征多为急性起病，在血尿hematuria、蛋白尿proteinuria、水肿edema和高血压hypertension的基础上短期内出现olyguria少尿、无尿，肾功能急骤下降。 肾脏病理应尽快施行肾活检以明确诊断。Kidney puncture肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体形成。 鉴别诊断 临床上部分其他原因引起的急性肾损伤也可表现为急进性肾炎综合征， 应注意鉴别：如血栓性微血管病、急性间质性肾炎和严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎等。后者的治疗方案与新月体性肾炎存在较大差异。 辅助检查 一般实验室检查：血尿、蛋白尿，血肌酐进行性升高；可有与肾损害程度不平行的贫血；ANCA相关小血管炎患者多有明显的血沉快和CRP强阳性。 血清自身抗体：血清抗GBM抗体阳性提示为抗GBM病；ANCA阳性支持系统性小血管炎；ANA阳性应考虑SLE等自身免疫性疾病。 B超：双肾增大或正常大小。 【治疗方案及原则】 急进性肾炎综合征的治疗方案取决于是否为新月体性肾炎及其肾脏病理类型。 明确病因后根据病理类型确定治疗方案，详见相关章节。 支持对症治疗。 肾功能严重受累者可给予透析疗法。 第二章 慢性肾炎综合征 【临床表现】 慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压