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护理文件书写质量考核标准 检查内容 体温单 住院患者首次护理评估单 护理计划、病员须知、 入院介绍 医嘱单 护理记录单 生活自理能力评估单、 其他 体温单 入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填 入最靠近的那一栏内 一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日 绘制一次。 新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重 每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录 在40-42℃之间等相应 栏内规范填写 体温≥39℃时 每日绘制四次体温 医嘱单 护士不得开立医嘱及更改医嘱 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑墨水书写 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求批注阳/阴性符号。 缺一项或一项不符，扣1分 住院患者首次护理评估单 各项目填写完整，资料收集真实、具体 门诊诊断与住院证上一致 签名书写规范 护理记录单 1、规范填写日期，时间，无错别字，用蓝黑墨水笔签名，不能涂改。 2、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，应用医学术语。 3、抢救记录及时，补记应在6小时内并具体到分钟 4、入量的记录只需要写一组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和。 5、出入量每24h于次日7时总计一次（日期为记总量当日日期）并在前一日体温单相应栏内记录总量。 转科护理质量考核标准 1、引流管类护理质量 4、专科护理及 各种操作质量 2、静脉置管 护理质量 3气道管理护理质量 引流管类 胸腔引流管 留置尿管 膀胱造瘘 主要查看：普通引流装置是否每日更换，同个病人多个引 流管是否有分别标识，管口周围皮肤情况等（一处不符扣 1分）