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昏迷的急救护理 昏迷的急诊治疗 确保足够的通气和供氧 维持循环,任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质 实验室检查 终止全身性抽搐 降颅压 抗感染 治疗极端低温(T﹥40℃或T﹤34℃) 预防并发症:感染、营养不良、电解质紊乱等 * * 昏迷的概述 何谓昏迷? 昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度,是机体对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的完整性是维持意识或觉醒状态的基础,弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反映病情轻重的指标之一,昏迷是最严重的意识障碍。 昏迷的概述 意识的内容: 定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等,通过语言、行为、运动表达出来。 时间、空间、人物 昏迷的分类 浅昏迷:患者意识大部分丧失,对声、光刺激无反应,对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应,角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在,四肢伸直性去脑强直,出现病理征,呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 中度昏迷:对重度疼痛刺激有防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反应迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。 深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态,深浅反射均消失,偶有病理反射出现,常有尿失禁,血压下降,呼吸频率与节律紊乱。 肢体肌力 0级:肌肉完全不能收缩 1级:只能见到肌肉收缩,但见不到肢体运动 2级:肢体能沿床平移,但不能对抗地心引力举起 3级:肢体能举起,但不能抵抗阻力 4级:肢体活动自如,但较正常肌力弱 5级:正常肌力 去大脑强直:1/4的人可存活,1/10可恢复意识,残废很轻,年轻人尤其是儿童脑外伤后即使去大脑强直发作,预后也可很好。通常不把去大脑强直看成严重脑干损害的指标,它估计预后可靠性不及眼球运动和瞳孔对光反应。 昏迷的预后 非外伤性昏迷持续时间很关键:1周内醒转,缺氧性脑病3日内清醒可痊愈且无严重残疾,心脏骤停后复苏,1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应,可能完全恢复;昏迷6—24小时的病人,约10%以下可获痊愈,缺氧缺血昏迷持续24小时以下几乎无一生存。尽管严重外伤后昏迷持续时间也与预后有关,但较其他原因导致的昏迷时间长,昏迷时间对判断脑外伤后昏迷预后价值较小。 昏迷的预后 脑电图能反映脑供血及供养情况,重要皮质功能。如连续描记是了解意识障碍病人大脑状态的有意义指标,能否判定预后仍有争论。 昏迷的预后 格拉斯哥预后分级:指伤后半年至一年病人恢复情况的分级。 Ⅰ级:死亡 Ⅱ级:植物生存,长期昏迷,呈去皮质或去脑强直状态。 Ⅲ级:重残,需他人照顾。 Ⅳ级:中残,生活能自理。 Ⅴ级:良好,成人能工作、学习。 昏迷的预后 昏迷的急救处理原则 正确的分诊: (1)要有扎实的基础理论知识和基本功,熟悉一些昏迷常见病的典型表现及特征,如脑血管意外、各种中毒等; (2)具备敏锐的洞察力,仔细地观察病情,如皮肤颜色、温度、湿度、面色、呼吸、气味。 (3)具备丰富的临床经验,平时不断吸取教训、总结积累经验,关键时刻将会发挥很大的作用。 昏迷的急救处理原则 昏迷的鉴别诊断: (1)闭锁综合症 (2)心因性昏迷 (3)木僵 (4)癔症 昏迷的急救措施 迅速清理呼吸道,保持气道通畅 (1)迅速解开病人领口,将病人置侧卧位或头偏向一侧,用压舌板或 吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。 (2)遇有舌后坠严重的病人可去除枕头,抬起病人颈部,使病人头部充分后仰,下颌前移,使气道保持通畅。 (3)口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管,必要时可行气管切开,以利痰液的清除和呼吸机的使用。 (4)清理呼吸道的同时要充分给氧,以纠正脑缺氧。 建立静脉通道,维护循环功能 在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道,保持病人的血容量、血压和心输出量在正常水平,以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正,对呼吸心跳骤停者要立即复苏,对昏迷伴有血压高的病人(如高血压脑病、脑出血等)使用降压药物时要注意不可把血压降得过低,维持在正常稍高的水平即可,以免造成脑灌注不足。 昏迷的急救措施 迅速控制外出血,保护脊髓 若昏迷由外伤(多见于脑外伤)引起,应迅速控制出血;对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动,必须搬动时要将病人置于硬板床上,保持头部在中间位为宜,严禁弯曲转动病人身体和转动头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命 昏迷的急救措施 处理脑水肿,保护脑功能 无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿,特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重,甚至发生
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