房颤与卒中PPT课件.pptVIP

欧洲房颤指南还明确规范了房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程。这一流程突出4个方面： 1、细分了CHADS2评分中0-1分人群。 2、大大增加了“高危”和“高分”人群，如女性1分，大于65岁的高血压=2分，65岁以上的女性高血压=3分 3、阿司匹林在房颤抗栓中的地位进一步下降 4、房颤抗栓最佳策略“全”或“无”，即推荐使用华法林或不抗凝 * 华法林使用不足，主要是由于华法林存在诸多使用局限性，包括：与食物和药物之间的相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗窄，因而在用药过程中需要监测INR和不断调整剂量，出血风险是华法林使用的主要障碍，研究表明，当INR控制在2~3范围内时，缺血性卒中发生率较低，且出血风险低。INR＞3时，发生颅内出血的风险将会大大升高，而缺血性卒中风险则不会进一步降低；INR＜2时，缺血性卒中的发生率大大增加。因此最佳的INR范围为2－3. 另外，由于华法林起效较慢，在用药初始需要与注射用抗凝药物重叠使用，也加大了华法林使用的不方便性。 * 鉴于华法林存在的诸多局限性，临床上期待新型口服抗凝药物的出现，这些药物应该具有以下特点: 1、抗凝治疗效果应不劣于华法林 2、出血并发症不多于或少于华法林 3、具有良好的安全性。 4、服用方法简单。 5、较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用。 6、不需频繁监测。 * 新型口服抗凝药物研究进展和差异化 对新型口服抗凝药物的期许 新的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 服用方法简单 较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用 不需频繁监测 新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa） Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 TTP889 TFPI (tifacogin) NAPc2 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） DU-176b Betrixaban YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux Biotinylated idraparinux 口服达比加群 （Dabigatran） APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) 单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！ 新型口服抗凝药物药理学性质比较 性质 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 达比加群酯 靶点 Xa 因子 Xa 因子 Xa 因子 凝血酶 前体药物 否 否 否 是 生物利用度 80% 60% 50% 6% 给药剂量 (房颤卒中预防） o.d. b.i.d. o.d. b.i.d. 半衰期 7-11 h 12 h 9-11 h 12-14 h 肾排泄 33% 25% 35% 80% 监测 否 否 否 否 相互作用 3A4/P-gp 3A4 3A4/P-gp P-gp P-gp=P-糖蛋白 新型口服抗凝药 研究名称 直接凝血酶抑制剂 达比加群 RE-LY1-3 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 ROCKET-AF4 阿哌沙班 ARISTOTLE5 依度沙班 ENGAGE AF TIMI 486 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NC新型口服抗凝药物 VS. 华法林 （房颤卒中预防领域） RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成 新型口服抗凝药物的共同特点 疗效不劣于，甚至优于华法林 颅内出血发生率均低于华法林 口服 无需监测 RELY1 ROCKET AF2 ARISTOTLE3 试验设计 开放 双盲、双模拟 双盲、双模拟 统计学目标 非劣效性 非劣效性 非劣效性 入组患者数 18,113 14,264 18,206 对照药物 华法林 华法林 华法林 给药方案 110 mg, bid 150 mg, bid 20 mg, QD 15 mg, QD (中度肾功能不全） 5 mg, bid 2.5 mg, bid (具有下列中2项或以上：年龄≥80岁，体重≤60 kg，肌酐清除率≥ 1.5mg/dl) CHADS2 评分 0/1: 32% 2: 35% ?3: 33% 0/1: 1% 2: 13% ?3: 86% 1: 34% 2: 36% ?3: 30% CHADS2评分平均值