缺血性脑卒中的规范化诊治课件.ppt

扩容？ 对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152. 推荐建议 （1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据） （2）对于低血压或 脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152. 14:00，04/09/2011 个体化处理: 给予生理盐水500ml 快速静滴 续羟乙基淀粉500ml 1h 后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：6分 …下一步如何抗栓治疗？ 抗血小板治疗的试验 9 个随机对照试验（共41,399 例） 其中两个大样本试验即中国急性脑卒中试验（CAST）和国际脑卒中试验(IST) 这两个试验评价了卒中后48小时内口服阿司匹林（CAST 160 mg/日，IST 325mg/日）的疗效 阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率减少缺血性脑卒中的复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152. 推荐意见:抗血小板 (1) 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d) (2) 溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后使用（Ⅰ级推荐，B 级证据） 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152. 推荐意见:抗血小板（续） 　(3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据) 脑卒中患者肝素的使用 可能的疗效: 治疗缺血性脑卒中？ 预防静脉血栓栓塞。 23 溶栓治疗的禁忌症： A. 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B. 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D. 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E. 已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F. 血小板计数低于100x109／L，血糖2.7 mmolL G. 血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg H. 妊娠 I. 不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152. NINDS ECASS-I、II、III 评价rt-PA静脉溶栓疗效 和安全性的经典试验（classical trails evaluating the efficacy and safety of intravenous administration of rt-PA） rt-PA剂量及用法： 剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study 标题: 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke 时间:1995年12月14日发表在新英格兰医学杂志 意义: 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究 研究结果强烈支持美国FDA批准t-PA为的治疗急性缺血性卒中的惟一溶栓药物 NINDS研究 随机双盲、安慰剂对照研究，n＝624例 rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药 1/2患者治疗时间90分钟，1/2患者90-180分钟 包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中 平均NIHSS评分为14分 rtPA溶栓24小时症状缓解率达47% NINDS rt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立?的患者在24小时内获得的临床缓解率,临床缓解率=NIH评分降低4分 50 40 30 47% 39% 0 获得改善的患者比率(%) 爱通立? (n=147) 安慰剂 (n=122) The National Institute of Neurol