2015年3月上消化道出血护理查房PPT课件.pptVIP

上消化道出血护理查房 一、病史资料 一般资料 ：患者男， 63岁； 主诉：黑便半天，呕血1+小时 现病史：入院前半天，患者服止痛药后出现上腹部不适，解黑便2次，每次约80g，入院前1+小时呕血2次，为暗红色血液伴血凝块，每次量约150ml,急诊以“上消化道出血”收住院。 既往史：否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血”病史。 二、护理查体 生命体征：T：36.2 P：86次/分 R：20次/分 BP：118/84mmHg 一般情况：神志清楚，精神差。急性面容，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床、睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音（-） 腹部听诊：肠鸣音正常 初步诊断 1.急性上消化道出血原因不明 2.失血性贫血 治疗计划 1.一级护理，病危，禁食，吸氧，心电监护 2.给予兰索拉唑抑酸、白眉蛇毒及凝血酶止血、补液、扩容等治疗 3.完善相关辅助检查，明确病因 知识缺乏 潜在并发症：窒息 排便异常 活动无耐力 体液不足 三、 护理诊断： 焦虑 8/10－15/10 6 16/10—出院 1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体。 2、严密观察病人神志和生命体征变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖。 3、加强观察有无头晕，心悸，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。 5、提供舒适的体位。 2、活动无耐力：与血容量减少有关 1、提供安静舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 3、排便异常：与上消化道出血有关 1、协助病人做好肛周皮肤护理，保持清洁，干燥。 2、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。 3、密切观察继续出血情况和再出血情况。 4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 4、潜在并发症：窒息 1、加强观察生命体征和呕吐境况。 2、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 3、病人大量出血时，应及时通知医生。嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。。 4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 5、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识 饮食指导： 开始进食第一天，先进少量温开水，再进温凉的流质碳水化合物（如面糊、米汤）。 逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、稀饭、素面条） 如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、 　低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20--40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。 禁烟酒 不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。 健康教育 1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 2.注意饮食卫生，生活起居要有规律 3.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动， 4.饮食指导 五、护理评价 1、体液不足 2、活动无耐力 3、排便异常 4、潜在并发症 5、焦虑 正确的护理措施 1、电解质各项较入院前好转 2、活动无限制 3、排便已正常 4、未发生窒息 5、焦虑较入院前有好转