二级精神病医院评审标准（新）PPT课件.ppt

二级精神病医院 执业评审细则 河南省精神病医院 娄涛 目录 医技管理 7 感染管理 8 建筑管理 9 后勤保障 10 财务管理 11 法制建设 12 床位规模 1 科室设置 2 人员配备 3 设备配置 4 医疗管理 5 护理管理 6 包含：12大项，138小项（其中核心条款18项） 一、床位规模 医院床位数70至299张 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 不达标单项否决 评审内容 评审要点及方法 二、科室设置 按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决 按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分 临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病办公室） 核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决 评审内容 评审要点及方法 医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决 职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一个扣5分 评审内容 评审要点及方法 二、科室设置 三、人员配备 每床至少配备0.88名卫生技术人员 查阅人员花名册，不达标单项否决 每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决 医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名具有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上职称，病区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室床位数相适应 查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分 评审内容 评审要点及方法 专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分 病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分 评审内容 评审要点及方法 四、设备配置 具备良好的信息化管理系统 查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分 四、设备配置 评审内容 评审要点及方法 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分 评审内容 评审要点及方法 建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 评审内容 评审要点及方法 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医