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临床医学脑梗塞的分型分期治疗课件_1
临床的病理基础 病理解剖 主次转换、相互影响 主次转换、相互影响 主次转换、相互影响 重要性和意义 ● 梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环) ● 病因及病理机制(血栓形成、栓塞、低血压) ● 临床征象(各种综合征)、病情轻重、预后 ● 各种疗法(包括药物)的效果评价及选择 脑梗塞分类(据发生的主要病因及机制) ● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞 脑梗塞分型 ● 美国分型:疾病分类(Ⅲ)中脑梗塞分型 ▲ 发病机制:血栓形成、栓塞、血流动力学 ▲ 病因病理:动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 ▲ 临床综合征:颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉 ● LSR分型(瑞士洛桑卒中登记) ▲ 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 > 50%或闭塞) ▲ 心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等) ▲ 脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞) ▲ 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等) ▲ 病因未能确定 ● TOAST分型(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化 ▲ 心源性脑栓塞 ▲ 小动脉闭塞(腔隙) ▲ 其他原因 ▲ 未能确定病因 脑梗塞有多种分型方法,其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型,然而在早期,尤其是在3~6小时的复流时间窗内,常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定,但由于设备、技术、人力、经济等条件限制,这些方法难以推广应用。从临床实际出发,我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。 OCSP分型 依据临床表现迅速分型,提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 ● 完全前循环梗塞(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现 ▲ 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等) ▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干,少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗塞 ● 部分前循环梗塞(PACI):有以上三联征两个,或只有高级活动障碍或感觉运动缺损,较TACI局限 受累血管:①MCA近段主干,皮质侧支循环良好;②MCA远段主干、各级分支,或ACA及分支。 中、小梗塞 ●后循环梗塞(POCI):表现为各种程度的椎基动脉综合征 ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉) ▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍,长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞 ● 腔隙性梗塞(LACI):表现为腔隙综合征,主要有: ▲ 纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS) ▲ 单纯感觉卒中(PSS) ▲ 感觉运动卒中(SMS) ▲ 共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH):共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶 C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞,其中大脑梗塞有可分为: 1. 大梗塞:超过一个脑叶,5cm以上。 2. 中梗塞:小于一个脑叶,3.1 ~ 5cm。 3. 小梗塞:1.6 ~ 3cm。 4. 腔隙梗塞:1.5cm以下。 5. 多发性梗塞:多个中、小及腔隙梗塞。 分型治疗 在治疗实施中,除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外,各个类型的重点: 1. 大梗塞(OSCP的TACI):抗脑水肿降低颅内压,在时间窗(3~6小时)内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞(PACI、较重的POCI):时间窗内的溶栓,有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞(较局限的PACI、较轻的POCI):缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞:改善脑血循环。 5. 多发性梗塞:按轻重情况,分别采用小或中梗塞的治疗方案。 ● 脑梗塞的分期:缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程,典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段,即急性期(1个月),恢复期(2~6个月),后遗症期(6个月后) 分期治疗 典型的脑梗塞,主
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