痔诊疗常规第二版.docVIP

痔诊疗常规 一、痔的定义： 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位;外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类;混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 二、痔的诊断标准 1.内痔的诊断标准内痔系发生于齿线以上的静脉曲张团块，又称里痔。1．1?诊断依据1．1．1?便血，色鲜红，或无症状。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。多见于一期内痔。1．1．2?便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。多见于二期内痔。1．1．3?排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少见或无。肛门镜检查：齿线上方有粘膜隆起，表面多有纤维化。多见于三期内痔。1．2?证候分类1．2．1?风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。1．2．2?湿热下注：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。1．2．3?气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。1．2．4?脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。 2.外痔的诊断标准外痔系发生于齿线以下的静脉曲张团块或赘皮。2．1?诊断依据2．1．1?肛缘皮肤损伤或感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。多见于炎性外痔。2．1．2?肛缘皮下突发青紫色肿块，局部皮肤水肿，肿块初起尚软，疼痛剧烈，渐变硬，可活动，触痛明显。多见于血栓性外痔。2．1．3?排便时或久蹲，肛缘皮有柔软青紫色团块隆起（静脉曲张团），可伴有坠胀感，团块按压后可消失。多见于静脉曲张性外痔。2．2?证候分类2．2．1?气滞血瘀：肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节。舌紫，苔淡黄，脉弦涩。2．?2．2?湿热下注：肛缘肿物隆起，灼热疼痛或有滋水，便干或溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。2．2．3?脾虚气陷：肛缘肿物隆起，肛门坠胀，似有便意，神疲乏力，纳少便溏。舌淡胖，苔薄白，脉细无力。多见于经产妇、老弱体虚者。 3.混合痔的诊断依据、证候分类、疗效评定混合痔系发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块。3．1?诊断依据3．1．1?便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。3．1．2?可伴有局部分泌物或瘙痒。3．1．3?肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。3．2?证候分类参照内痔、外痔分类。三、痔的治疗治疗原则:无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。 （一）饮食调护： 保持大便通畅，每天定时排大便，临厕不宜久蹲；注意饮食卫生，少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅；保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门，便纸要柔软，防止擦伤肛门；加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增强肠道蠕动。采用导引法，提肛运动等方法。（二）内治法： 分证论治1．脾虚下陷型 [辨证]??中气下陷，脾不统血。[立法]??健脾温中，固脱止血。[方药]??补中益气汤加减党参10克??白术10克??陈皮10克??炙草6克??当归12克??黄芪30克? 柴胡10克 升麻10克[方解]??黄芪、党参健脾温中，白术、柴胡、升麻升提固脱，余药养血健脾 [辨证加减]（1）大便秘结，便血鲜红，舌苔黄，脉弦数属腑有实热，加大黄6克，元明粉6克（冲）。（2）若便血鲜红，肛门下坠，舌苔黄腻为燥热兼肠中有湿，若湿重，用苍术地榆汤合板花散加减。（3）便血量多或日久，面黄乏力，头昏神疲，少气懒言，纳少食呆，痔核脱出或不脱出，舌质胖淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱者属血虚，加生熟地各15克，炙黄芪30克，阿胶10克（烊），或黄土汤加减。注：痔疮便血量多须在有效止血的前提下方可服药加以巩固治疗。2．湿热下注型[辨证]??湿热蕴聚肛门。[立法]??清热利湿，行气活血。[方药]??防风秦艽汤加减防风10克??秦艽10克??黄芩10克??黄柏10克 归尾10克??金银花15克??土茯苓15克??陈皮10克 元胡10克[方解]??银花、黄芩、土茯苓清利湿热，归尾、元胡、陈皮行气活血止痛，防风、秦艽助行气消肿止痛。[辨证加减]（1）内痔脱出嵌顿，局部糜烂肿痛者属湿热下迫，加黄连1