呼吸器相关性肺炎课件.ppt

呼吸器相關性肺炎(VAP) 許正義 國軍高雄總醫院 外科加護中心 前言 導致病人使用呼吸器時間延長,滯留加護病房時間,可能提高死亡率 此症之診斷及預防仍有爭議 定義 接受呼吸器治療四十八小時以上之病患併發細菌性肺炎 流行病學 其發生率因診斷方式及不同病患組群差異很大 約每100個呼吸器病患發生VAP之機率為6-52個 發生之粗率介於1-3%之呼吸器治療人天數之間 每1000呼吸器治療人天數約10-15個案 細菌學 使用呼吸器四天內(含四天),致病菌以Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis 為主 使用呼吸器五天以上,致病菌以Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter or Enterobacter spp, or methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 等較常見,此類死亡率較高 致病機轉 吸入胃液或上呼吸道分泌物 繼發性菌血症導致肺部感染 吸入受污染的霧化液 直接由胸腔內感染蔓延 經由消化道細菌轉移(bacterial translocation) 危險因子 意識不清的病患 慢性阻塞性肺病 使用呼吸器前住院時間長短 使用呼吸器時間長短 經鼻腔置放氣管內管 使用呼氣末端正壓設定 拔管後再度插管 採用頭部平躺之姿勢 吸入胃內積液 使用制酸劑 發生多重器官衰竭 先前使用抗生素 診斷 臨床症狀 胸部X光 微生物學 爭議部分 腸胃道出血預防性藥物 氣管內管氣囊上部持續抽吸 呼吸器管路之更換頻率 密閉式或開放式抽痰系統 非侵犯性或侵犯性診斷 腸胃道出血預防性藥物 H2 blocker 可以提高胃內PH值,增加肺炎感染機會,有人建議使用sucralfate (mucosa barrier) 有大型醫學中心提出隨機控制研究認為 ranitidine 比 sucralfate 更能預防上腸胃道出血,且肺炎發生率無差異 目前大多認為在上腸胃道出血的高危險群,H2 blocker 預防出血的價值比可能發生肺炎併發症更具臨床意義 氣管內管氣囊上部持續抽吸 可將滯留於氣管內管氣囊上方的分泌物抽吸減少肺炎感染機會 多數研究未證實對於病患墬中結果或死亡有顯著統計差異 呼吸器管路之更換頻率 呼吸器管路內凝結水可能受污染而發生肺炎感染 增加管路更換頻率不會降低肺炎發生機率,就醫療資源及更換可能發生污染,臨床不建議增加更換頻率 密閉式或開放式抽痰系統 可隔絕環境內經由空氣之污染 但未經實驗證實可以降低肺炎機會 非侵犯性或侵犯性診斷 藉由體溫,白血球數目,氣管抽吸物,氧合功能,胸X光及痰液培養等項目之分數來判斷出現VAP的機會 (clinical pulmonary infection score) 胸X光出現新浸潤者且有下列三條件(白血球上升,發燒,膿性氣管抽吸液)之二存在即可診斷肺炎 支氣管鏡行肺泡沖洗術或防污染標本刷屬侵犯性診斷,有較正確之細菌學診斷 敏感度及精確度有差別,但對於呼吸器使用天數,死亡率並無統計差異 VAP抗生素治療 抗生素治療準則 院內抗生素的管制措施 抗生素的聯合治療 週期性更換使用的抗生素品項 降階式的抗生素治療 抗生素治療準則 一開始給於不適當抗生素治療VAP者比適當抗生素者死亡率高 一般原則 (一)儘可能作出正確致病菌診斷 (二)診斷不明確時,在採完檢體後給於廣效性初步抗生素 (三)一旦有結果立即改為窄效針對性治療 (四) 為確保足夠藥物濃度,應由靜脈給於,並投與最大推薦劑量 院內抗生素的管制措施 可以降低醫療成本 可預防抗藥性細菌的誘生 增加初選抗生素的效度 應會診感控醫師 抗生素的聯合治療 可以減少細菌抗藥性的產生 Cephalosporins and ciprofloxation 可以誘生ORSA Ceftazidine and imipenem/cilastatin 可誘生Pseudomonas aeruginosa Vancomycin 可誘生 vancomycin-resistant enterococci 當誘生菌種確定時必須加上另外一種有效抗生素 週期性更換使用的抗生素品項 目前無證據顯示週期性更換抗生素有助於VAP治療,且可能增加抗藥性的風險 降階式的抗生素治療 如何在起初治療的準確度和降低抗藥性的誘生,階梯式的抗生素治療提供一個可行方法 加護中心病人胸X光出現浸潤,很難辨認是肺炎,肺水腫,或肺膨脹不全,可短期使用抗生素後再評估肺炎可能性再決定抗生素是否持續使用 可明顯縮短ICU天數,及降低再感染率,或誘生抗藥性,節省醫療費用 預防呼吸器相關肺炎的方法 非藥理學方面的預防措施 藥理學方面的預防措施 預