第四章第十节恶心和呕吐.doc

消化诊断学教案 第四章 第十节 恶心与呕吐 任课老师 颜 玉 授课对象 2004年级 临床医学专业1-4班（229人） 授课地点 第一大教室 授课章节 第四章 第十节 恶心与呕吐（nausea and vomiting） 授课时数 2 学时（100分钟） 授课时间 2007年4月26日 教学目的与要求 1.恶心与呕吐定义 2.掌握的恶心与呕吐主要病因 3.了解恶心与呕吐临床表现 教学重点 病因及临床表现 教学难点 发病机制 授课方式 课堂讲授，辅以启发性提问，配以多媒体投影，运用举例法 授课内容 一.定义 二.病因 三. 发生机制 四. 临床表现 五.伴随症状 六.问诊要点 教 具 多媒体 授课提要和时间安排 一、概述（5分钟） 恶心、呕吐（nausea and vomiting）是临床常见的症状。是生物学的防御机 制。是人体的一种本能。呕吐可将食入胃内的有害物质排出，从而起到有利的保 护性作用。 例如，我们吃了某种不知名的有害物质（馊了饭菜），首先是感知即看到、闻到、尝到引起呕吐（如果未引起呕吐），其次是刺激化学感受器和牵张感受器避免吸收毒素引起呕吐（如果仍未引起呕吐），最后中枢感受器会努力识别血中是否有毒素，若识别出有毒素，则向呕吐中枢发出信号，指令吐出胃肠道的残留物质。 然而，多数情况并非如此，呕吐常常来源于多种疾病，亦可由一系列刺激引起，包括剧烈运动、手术、妊娠、药物、放射线照射，此外看到、闻到、尝到、想到、或人为诱使等。通常轻度的恶心呕吐不引起危害.但是频繁剧烈的呕吐妨碍饮食，导致失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等，因此掌握恶心、呕吐的病因、发病机制、鉴别、一般治疗及特殊药物治疗十分重要。 恶心为上腹不适，紧迫欲吐的感觉,并伴有迷走神经兴奋症状,如皮肤苍白、冷汗、流涎、淡漠、血压降低、心动过缓等。 恶心常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。 例如：某人诉恶心、上腹不适，但未吐，那么某人单纯患恶心。区分恶心与呕吐有时比较重要，因为他们的病因和治疗方法可能会有不同。有时恶心病程绵长比呕吐还难以治疗。 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物，经食管、口腔而排除体外的现象。 二、病因（25分钟） 呕吐按病因分类大体上分为两大类。一类是由于中枢神经系统、化学感受器触发 区及精神因素所致，称为中枢性呕吐。另一类是由于胸腔、腹腔脏器病变刺激末 梢神经而引起，称为反射性呕吐。 1.反射性呕吐 （1） 咽部受刺激：吸烟、剧咳、鼻咽炎 （2） 胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠淤积 （3）肠道疾病 （4）肝胆胰疾病 （5）腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 （6）其他疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、心梗、心衰、迷路炎、青光眼 2.中枢性呕吐 （1）神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫 （2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症、甲亢、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症、早孕 （3）药物：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等 （4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷、鼠药 （5）精神因素：胃肠神经症、癔症、神经性厌食 三、发生机制（15分钟） 1、呕吐的过程 呕吐是一个复杂的反射动作，过程分三个阶段即恶心、干呕及呕吐： 恶心（nausea ）时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，可伴有或不伴有十二指肠液返流； 干呕（Retching）时胃上部放松胃窦部短暂收缩； 呕吐（vomiting）时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排除体外。 2、呕吐的鉴别： 呕吐与反食不同，反食系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口 腔溢出体外。反食不需用力，无辅助肌肉运动参与，单纯为胃及食管的逆蠕动， 将胃内容物自口腔排出体外，无迷走神经兴奋现象。 呕吐与反流不同，胃食管反流是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸、反食、嗳气、胸痛、吞咽困难等症。 呕吐与反刍不同 3、呕吐的机制 呕吐中枢（Vomiting Centre）位于延髓，它有两个功能不同的机构： 一是神经反射中枢即呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作； 一是化学感受器触发带（Chemoreceptor Trigger Centre， CTZ），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动至呕吐中枢再引起呕吐。 同学们要注意：这些区域有着产生恶心信号的特殊感受器，阻断这些受体则阻断了来自特殊