临床血管穿刺技术周波课件.ppt

临床血管穿刺技术 桂林市人民医院干部病房 周 波 适应证和禁忌证 ?适应证 1、胸廓、胸腔疾患。 2、明显肺气肿。 3、危重病人定期监测中心静脉压； 4、长期静脉输液或输入侵蚀性药物； 5、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术； 6、经静脉放置心脏起搏器或标测导管。 禁忌证 局部破损、感染；有出血倾向。 选择右侧的理由 1、右侧胸膜顶较左侧低； 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行； 3、较左侧粗（约13mm）； 4、无胸导管损伤风险。 穿刺方法 前路体位：同中路法。 穿刺点、方向和角度：胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm处进针，与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头。评价：易误入颈总动脉。 穿刺方法 后路体位：同中路，头部尽量转向对侧。 穿刺点、方向和角度：  胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌后外缘中、下1/3交点或锁骨上缘3～5cm处）作为进针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。 几点体会 细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的患者，更有必要。 ?严格按规范操作：见血后确认在静脉内。 误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路。 刀片破皮：谨防误伤血管。 锁骨下静脉局部解剖 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。 操作 通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。 锁骨下路 体位 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。 穿刺点 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。 穿刺方向 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10°时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难） 注意可能出现的情况 1、穿刺入锁骨下动脉。2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 3、空气栓塞。 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔→液胸。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。 1.穿刺入锁骨下动脉→血肿、血胸 原因 穿刺点及穿刺方向偏外 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉 表现 鲜红色血液； 去掉注射器血液从针口喷出； 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。 常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。 由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。 2.穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸 3、空气栓塞 体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。 4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 。 ５、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。 成功率 主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。 并发症比例 锁骨上路 体位 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。  失误防范 　(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 两种径路比较 穿刺方法 穿刺常按体