急性肾功能衰竭课件_9.pptVIP

辅助检查 7、尿尿素/血尿素：降低，常10 8、尿肌酐/血肌酐 ：＜20 9、肾衰指数：＞1 10、滤过钠排泄分数：＞1 11、影像学检查 12、肾活检 诊断要点 1、病史：有引起ARF的病因 2、症状：尿量减少（少尿或无尿），还可有全身浮肿、尿毒症毒素潴留的症状。 3、体征：可有高血压、水肿、贫血等体征。 4、实验室检查： Scr绝对值每日平均增加＞44.2μmol/L或＞177μmol/L(高分解代谢者)；或在24～72小时内Scr在原有水平上升高25-100%。 鉴别诊断 1、是否为ARF：与慢性肾功能衰竭鉴别 ①病史： ②临床表现： ③实验室及影像学检查： 2、是哪种ARF： 肾前性？肾性？肾后性？ 肾前性肾衰与ATN ①病史 ②补液试验 ③实验室指标 肾前性氮质血症和ATN鉴别 肾前性氮质血症 ATN 尿常规 尿比重 尿渗透压（mmol/l） 尿钠浓度（mmol/l） 血尿素氮/血肌酐 尿肌酐/血肌酐 尿/血渗透压 肾衰指数 滤过钠分数 尿沉渣 补液试验 正常 1.018 500 20 20 40 1.3 1 1 透明管型 尿量增加 异常 1.015 350 20 20 20 1.1 1 1 棕色颗粒管型 无尿量增加 ATN与肾后性ARF： ①病史： ②临床表现 ③影像学检查 3、是哪种肾实质性肾衰 ①肾小球性：特点是血尿、蛋白尿明显。 ②肾间质性：多发生在用药后。 ③肾血管性：肾静脉血栓形成可表现为血尿，常伴肾区疼痛，肾脏核素扫描可明确诊断。 ④肾小管性：常有肾缺血、使用或接触肾毒素（如抗生素、化疗药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂等）病史，尿中可见大量上皮细胞剂棕色颗粒状管型。 问题 下一步该如何治疗？ 治疗 首要原则：预防和纠正病因、积极治疗原发病。 基本原则：使少尿引起的内环境紊乱减少至最小程度，早期进行肾脏替代治疗。避免使用影响肾脏灌注或肾毒性药物。 多巴胺 和速尿的使用： 少尿期的治疗 1、一般治疗： ①卧床休息 ②饮食 2、维持体液平衡： 日补液量为显性失液量＋非显性失液量－内生水量。 补液量是否恰当的指标： ①每日体重不增加，平均下降0.5～1.0%，若增加超过0.5KG，考虑体液过多； ②皮肤无脱水或水肿现象； ③中心静脉压在6～12cmH2O之间。 3、纠正电解质、酸碱平衡紊乱 ①高钾血症：最有效的方法为肾脏替代疗法。 A伴代谢性酸中毒者，可予5%NaHCO3100～250ml静脉滴注 B10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml稀释后缓慢静脉注射 C10%～50%葡萄糖注射液加入胰岛素后静脉滴注 D预防措施： ②低钠血症：可与3％或10%氯化钠静滴。 ③低钙血症：可与10％葡萄糖酸钙、氯化钙缓慢静推。 ④代谢性酸中毒：如HCO3－低于15mmol/L应及时治疗，可予5%NaHCO3100～250ml静脉滴注 4、控制感染 5、纠正心衰 6、替代治疗： ①紧急透析指征：急性肺水肿 严重高钾血症 尿毒症性心包炎伴大量心 包积液 ②一般透析指征： A 少尿或无尿２日以上； B 已出现明显尿毒症症状如频繁呕吐、神志淡漠、烦躁或昏迷； C 血pH值在7.25以下，或CO2CP在13mmol/L以下； D 血BUN≥17.8mmol/L或血Cr≥442μmol/； E 明显体液过多者； F 心力衰竭者。 ③血液净化治疗的选择： 间歇性血液透析（IHD）： 优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但容易有血流动力学不稳定和需要抗凝而增加出血的风险，还可能延迟肾功能恢复的时间。适用于存在高分解代谢，近期有腹部手术史以及心力衰竭明显者。 腹膜透析（PD）： 腹膜透析无需抗凝和血流动力学稳定，但其透析效率较低，有并发腹膜炎的危险。适合于伴有活动性出血、血管通道建立有困难、老年、心血管功能不好、低血压或儿童病例。 连续性肾脏替代治疗（CRRT）： 具有持续滤过替代肾小球功能的特点，血流动力学稳定，并可在床旁操作，适用于危重病例的抢救。但费用昂贵，需要24小时医护人员监护和持续使用肝素增加出血的危险。 二、多尿期的治疗： 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。 三、恢复期的治疗： 定期随防肾功能，避免使用肾毒性的药物。 肌酐（44-133） 尿