蛛网膜下腔出血护理查房课件_5.pptVIP

病情介绍 概述 蛛网膜下腔出血subarchnoidhemorrhageSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 SAH分类 1.原发性SAH血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH脑实质内或脑室出血硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性SAH 脑膜刺激征 1.颈强直患者仰卧检查者以一受托起患者枕部另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强即为颈部阻力增高活颈强直在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig征克氏征患者仰卧一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性。 3.Brudzinski征布氏征患者仰卧下肢伸直检查者一手托起患者枕部另一手按于其胸前当头部前屈时双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 辅助检查 脑脊液最具特征性是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性压力增高。 眼底检查视乳头水肿视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。 临床表现 1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等 格拉斯评分(GCS) 格拉斯评分是意识障碍的评分第一级是昏迷小于30min分数13-15第二级昏迷30min-6h分数8-12第三极昏迷大于6h分数低于7分它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。 睁眼能自行睁眼3分 呼之睁眼2分 刺痛睁眼1分 语言能对答定位准确5分 能对答定位有误4分 能说话不能对答3分 仅能发音 不能说话2分 不能发音1分 运动能完成吩咐的任务6分 手能指向刺痛部位5分 刺痛时四肢回缩4分 刺痛时双上肢过度屈曲3分 刺痛时四肢过度伸展2分 刺痛时四肢松弛无反应1分 护理诊断 意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。 体温过高：与患者脑出血有关 疼痛：头痛 生活自理缺陷：与患者的疾病有关。 自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。 皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关 有废用综合征的危险；与长期卧床有关 护理措施 意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。 （1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。 （2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。 （3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。 （4）在应用止血药尼莫同时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变 躯体移动障碍：与患者意识障碍和四肢乏力有关。 （1）功能训练给家属讲解功能训练的重要性，教会家属保持关节的功能位，防止关节变形而失去功能。 （2）勤翻身，以免一侧长期受压，翻身时做一些主动及被动运动。 （3）饮食护理 给予低盐低脂的流质饮食，指导家属应小口慢慢喂食以免误吸及呛咳。 体温过高：与患者脑出血及吸入性肺炎有关。 （1） 卧床休息，保持室内空气流通，调节是以的湿度及温度。 （2）遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录降温效果。 （3）发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，保持皮肤的清洁。 （4）加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、盐及维生素，以补充发热的 消耗保证水、电解质的平衡。 （5）应用抗炎药物，控制感染。 疼痛：头痛。 （1）耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。 （2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。 生活自理缺陷：与患者的疾病有关。 （1）帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。 （2）训练家属定时协助患者排便行留置导尿的护理，训练膀胱功能