蛛网膜下腔出血概述课件.pptVIP

  蛛网膜下腔出血（SAH） 天津市东丽医院神经外科 [概 述] 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH）：是指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 占脑卒中的6%～8%。 动脉瘤：Matsuda回顾分析经CT、脑血管造影、手术和尸检证实的病例，结果发现50岁发病率最高。每日6～9时，18～21时发生率最高。 [SAH分类] 1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性SAH 【发病机制】 脑动脉瘤好发于动脉分叉部，脑动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，血流冲击向外突出→动脉瘤，多见脑底动脉环前部。 当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或凝血块。 hunt-hess分级： hunt-hess分级：对动脉瘤性SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 Ⅰ 级 无症状或轻微头痛． Ⅱ 级 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹． Ⅲ 级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 Ⅳ 级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱． Ⅴ 级 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态． Yasargil采用的分级量表： Yasargil采用的分级量表。0a、未破裂动脉瘤，无神经功能缺损。0b、未破裂动脉瘤，存在神经功能缺损。1a、SAH后无症状。1b、SAH，清醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功能缺损，如轻偏瘫，轻截瘫，失语，视野缺损等。2a、清醒，伴有头痛和脑膜刺激征。2b、同2a，但伴有局灶性神经功能缺损。3a、昏睡，精神错乱，定向障碍，易激惹。3b、同3a，但伴有局灶性神经功能缺损。4、半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对声音无反应，可有伸肌状态，瞳孔对光反射存在。5、昏迷，瞳孔对光反射消失，对疼痛刺激无反应。 Fisher分型 A型：CT表现无出血，但有头痛症状，腰穿证实有出血； B型：CT表现出血仅在半球表面，沟裂或中脑前区； C型：CT出血表现在前后纵裂及外侧裂池； D型：出血局限在脚间池，鞍上池、环池、四叠体池、桥小脑脚池； E型：有B、C、D三种表现其中1种或2种，且三、四及侧脑室出血或颅内血肿厚1-2cm。 Fisher分级： Fisher根据SAH的严重程度及出血部位进行分级： Ⅰ级：未发现血液 Ⅱ级：弥漫性蛛网膜池薄层（1mm）出血 Ⅲ级：出血层厚度(1mm) Ⅳ级：脑实质血肿（ICH）和脑室出血（IVH） [临床表现] 1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。?4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。??? [辅助检查] 脑脊液：最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。 眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。 CT表现： 主要显示脑沟与脑池内密度增高，出血量大者则显示高密度脑池与脑裂铸型，除此之外，CT上还可显示下列合并症：（1）硬膜下血肿 （2）脑内血肿 （3）脑室出血 （4）脑积水 （5）脑缺血与脑梗塞 （6）再出血 （7）脑疝 MR主要表现： 1．急性期蛛网膜下腔出血（＜7天），CT显示急性蛛网膜下腔出血敏感而清晰，优于MR。 2．亚急性期蛛网膜下腔出血（7天-1个月），MR在显示超过一周的蛛网膜下腔出血方面明显优于CT。出血数天后红细胞溶解，释放出游离稀释的MHB，在所有成像序列中均呈高信号。 三维CT血管造影（CTA）： 对动脉瘤的诊断灵敏度达97.3%，特异度达 100%，扫描时间短，对昏迷病人适用，不受金属异物影响尤于MRA，无创伤，风险较少尤于DSA，还可观察动脉痉挛，认为是检测Willis环动脉瘤的手段，可代替DSA。 [诊断] 1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.均匀血性脑脊液； 4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。 原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的SAH鉴别： 原发性脑出血，血液多局限于脑实质内或破入脑室，可以从CT