蛛网膜下腔出血课件_29.pptVIP

35病区 神经内科 郑琼 蛛网膜下腔出血 —护理 概念 蛛网膜下腔出血（ Secondary hemorrhage，SAH)是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血，血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。 病例分析： 患者男性59岁，因头痛8小时伴恶心、呕吐三次于2010年3月3日零晨2时急诊平车入院。入院神清，精神差，言语少。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。T 36.5 ℃ P70次∕分 R 20次∕分 BP 140 ∕80mmHg 颈项强直，克氏征（+），门诊头颅CT显示：蛛网膜下腔内高密度影。诊疗经过：入院后予以神经内科护理常规，一级护理下病危，24小时持续心电监测，甘露醇脱水减轻脑水肿，EACA止血，法舒地尔抗脑血管痉挛，护胃护脑并完善相关检查，于3月3日下午16:40在局麻下行全脑血管造影术，结果显示：大脑前动脉与前交通动脉处可见2ⅹ2㎜大小动脉瘤。 病因及发病机制 病因 先天性动脉瘤破裂 高血压性动脉硬化 动静脉畸形 脑动脉炎、脑肿瘤、血液病 粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，尸解发现约80％的患者Willis环动脉壁 弹力层和中膜发育异常或受损，随着年龄的增长由于动脉壁粥样硬化﹑高血压和血流涡流冲击等因素的影响，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外突出形成囊状动脉瘤。当重体力劳动、情绪变化、血压突然增高、饮酒时，脑底部和脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。 脑动脉瘤好发 动脉分叉部 血液 血细胞破坏 沉积脑底 部各脑池 刺激血管 蛛网膜下 腔 脑积水 血管活性物 质 脑血管痉挛 蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理  临床表现 ? 起病骤急，常无先兆，多活动时起病。? 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐、意识障碍一 般较轻。? 脑膜刺激征阳性? 精神症状 约25 % 的患者可出现精神症状，如欣快﹑谵妄和幻觉等。? 眼底检查：25%见玻璃体膜下片块状出血。? 其他症状 部分患者可出现消化道出血、 急性肺水肿和局限性的神经功能缺陷症状等。 三大并发症：1.????? 再出血：1~2周内，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、 呕吐、 痫性发作、 昏迷甚至是去脑强直发作，颈强、 Kerning征加重，复查脑脊液为鲜红色。2.????? 血管痉挛：血液血细胞破坏释放多种血管收缩物质（5-HT、氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素）刺激血管→痉挛，常表现为波动性的偏瘫或失语。3.????? 脑积水：由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢、 短时记忆受损，重者导致颅内压增高，甚至形成脑疝。 辅助检查1、CT检查 蛛网膜下腔内高密度影。2﹑ MRI 可检出脑干小动静脉畸形 3、CSF；颅压多增高，血性脑脊液，可根据红细胞的形态及数量判断病情。4、脑血管造影：有助病因诊断。5、经颅多普勒（TCD）：判断血管痉挛。 诊断依据： ? 突发剧烈头痛、呕吐 ? 脑膜刺激征阳性 ? 血性脑脊液 ? CT显示蛛网膜下腔内高密 度影 治 疗1、一般处理治疗要点： 1、一般治疗 ⑴绝对卧床休息4–6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15–20°。 ⑵避免一切可引起血压或颅压增高的因素，降低颅内压。 ⑶ 保持呼吸道通畅，防治感染  2、SAH引起颅内压增高：20％甘露醇﹑呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。3 ﹑防治再出血（1）安静休息:绝对卧床休息4—6周，镇静治疗。（2）抗纤溶：6—氨基己酸、止血芳酸 等。4、防治血管痉挛：钙离子拮抗剂。5、放脑脊液疗法6、外科手术：根治病因 常见的护理诊断∕问题、措施及依据 1.疼痛:头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 1）心理护理:指导病人了解疾病的过程与预后，对该病有个全面的认识。指导病人消除紧张恐惧焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查 2）避免诱因：提供安静的环境，保持大小便的通畅 3)指导减轻头痛的方法：例如深呼吸，有节律的按摩，听轻音乐等。 4）遵医嘱予以止痛脱水降颅压药物。 2.生活自理缺陷 动脉瘤需绝对卧床休息有关 1）告知病人床上大小便的必要性，指导床上大小便。 2）将生活用品