蛛网膜下腔出血（SAH）课件.pptVIP

蛛网膜下腔出血(SAH) 2007 北医口腔 定义及分类 自发性蛛网膜下腔出血，系指由于多种原因引起的脑表面(包括脑底部及脊髓)的血管破裂使血液直接进入蛛网膜下腔所出现的综合征。区别于外伤引起的蛛网膜下腔出血及脑实质出血血液破或渗入蛛网膜下腔引起的蛛网膜下腔有血。简称蛛网膜下腔出血(SAH) 继发性蛛网膜下腔出血:脑实质内,脑室,硬膜外或硬膜下 发病率:2.0~22.5/10万 病因 1.????? 颅内动脉瘤， 2.????? 动静脉畸形， 3.????? 高血压动脉硬化 4.????? 血液病 5.????? 颅内肿瘤 6.????? 血管性过敏反应 7.?????脑与脑膜炎症 8.?????抗凝治疗并发症 9.????? moyamoya 10.? 妊娠并发症 11.颅内静脉血管血栓形成 病因 颅内动脉瘤最常见,占50%以上,好发于Willis环的血管及附近的分支。 其次为动静脉畸形(AVM),占10%。 脑底异常血管网病（Moyamoya病），占1％ 其它 病理 脑动脉瘤好发于动脉分叉部，80—90%位于基底动脉环前部，以颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉和前交通动脉分叉处最常见。动脉分叉处内弹力层和肌层先天缺失，在血流冲击下渐向外突出形成动脉瘤。 动静脉畸形血管壁发育不全厚薄不一，常位于大脑前动脉和大脑中动脉的供血区脑表面。 急性大量出血，血液进入脑室可出现急性梗阻性脑积水。 因蛛网膜颗粒粘连影响脑脊液的吸收出现正常脑压脑积水。 血液进入蛛网膜下腔，刺激血管或血细胞破坏产生血管收缩物质如:氧和血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素、五羟色胺等，使患者脑血管痉挛，严重者可发生脑梗死。 动脉瘤好发部位 临床表现 发病年龄：30～70岁多见，各年龄均可 诱因：部分患者发病前有一定的诱发因素，如：体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活 起病形式：多为急骤起病，突如其来 头痛：剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈肩背腰等，头痛发生率为70—100%。老年人头痛发生率低，可能由于老年人对疼痛反应迟钝，疼痛阈值增高所致。 恶心呕吐：半数以上的患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐，部分呕吐咖啡色液体，为应激性溃疡引起。 意识和精神障碍 约33—81%患者有意识障碍，多于起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。 持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等 癫痫发作：发生率为6—26% ，时间发生在出血时或出血后，发作形式为全身性或部分性发作。个别患者以癫痫发作为首发症状。 脑膜刺激征：颈项强直，Kernig征 和Brudzinski 征阳性。 眼底改变：可出现一侧或双侧视乳头水肿，由于毛细血管胀裂可出现视网膜下出血和玻璃体下出血 颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和外展神经麻痹。 偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂的或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。 自主神经和内脏功能紊乱：表现为体温升高、血压升高、心电图改变、胃肠道功能紊乱、应激性溃疡、呼吸功能紊乱 临床表现 由于原发病的不同，SAH的临床表现具有多样性。动脉瘤发病急，症状重，脑膜刺激征及颅神经损害明显多于AVM，而肢体运动障碍、失语、癫痫多见于AVM 老年人SAH特点 病因以高血压脑动脉硬化为主，头痛、呕吐及脑膜刺激征发生率较低，而意识障碍多见，出现局灶损害症状亦较为常见，病死率较高。 并发症－1 再出血：24小时内再出血的风险最大。首次发病的动脉瘤病人，半年内再出血率30～50％，再出血死亡率25～75％，。 再出血的病理生理基础 首次出血后7～14天为纤维蛋白溶酶活性的最高峰，易使破裂口血块溶解，而此时破裂处动脉壁的修复尚未完成，由于头痛而休息不好、焦虑、血压波动、便秘、咳嗽、高龄而诱发。 并发症－2 脑血管痉挛：发生率20～30％，好发于SAH后2～3天，7～10达高峰，2～4周后逐渐减少。临床表现为意识改变和／或局灶性神经功能缺损。 并发症－3 脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致。 并发症－4 癫痫：约占SAH病人的5～10％，2／3发生于1月内，主要与大量蛛网膜下隙或脑实质的凝血块有关。 低钠血症：5～30％，主要由抗利尿激素分泌不当和游离水潴留引起。 辅助检查－1 头CT：首选。大脑侧裂池、鞍上池、纵裂池、桥脑及环池高密度影，还可发现脑内血肿、脑室内出血、硬膜下血肿及脑梗死。 提示部位：额部纵裂池出血、侧脑室血肿多为前交通动脉瘤破裂；一侧视交叉池出血常为后交通动脉瘤破裂；侧裂池出血或颞叶血肿常提示大脑中动脉瘤破裂。 辅助检查－