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老年高血压的规范化诊断与治疗 河北省人民医院 河北省老年医学研究所 郭艺芳 高血压患病率随着年龄增长而增加 Framingham心脏研究 主要内容 老年高血压的定义 老年高血压的防治现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议 老年的定义 欧美国家一般以65岁为老年的界限。 1982年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。 老年高血压定义 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg 老年单纯收缩期高血压(老年ISH)： 收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg 老年高血压的临床特点——收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降。 随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。 收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。 老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病。 老年高血压的临床特点——脉压增大 脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。 老年高血压的临床特点——血压波动大 随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。 老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。 老年高血压常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等，在血压急剧波动时，甚至容易发生猝死。 老年高血压的临床特点——易发生体位性低血压 体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7对体位性低血压的定义：直立位收缩压下降10mmHg伴有头晕或晕厥。 老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。 老年高血压的临床特点——常见血压昼夜节律异常 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。 老年高血压患者中非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律特征更为密切。 正常的血压生物节律 老年高血压的临床特点——常与其他慢性病并存 老年高血压常伴心脑肾等靶器官损害以及糖尿病等慢性疾病； 老年高血压患者若血压长期控制不理想，造成靶器官损害，易引起多种并发症； 中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中 老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 因人而异，个体化治疗 老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率。 常用降压药物 可用于老年高血压治疗的降压药物分六大类： 利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II 受体拮抗剂 β-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂 其中，长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，尤其适用于老年患者。 利尿剂 近来小剂量利尿剂(相当于氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d) 的降压效果与靶器官保护作用受到质疑 推荐将利尿剂用于老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿以及需适当利尿者 由于长期应用大剂量利尿剂会显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪导致的低钾血症、高尿酸血症等。如存在严重肾功能不