临床病例讨论肺大疱内科胸腔镜介入治疗图文课件.ppt

第二次胸腔镜治疗 巨大肺大疱萎陷不 全，再次烧灼 烧灼松解两处宽大 粘连带 肺大疱完全萎陷 肺大疱内注入1% 硝酸银 第二次治疗后影像 治疗结局 肺大疱完全萎陷，胸腔引流停止漏气 症状改善，可下床活动 血气分析结果（吸氧29%） PaO2:79 PaCO2：57（mmHg） 停用无创呼吸机 巨大肺大疱治愈出院 巨大肺大疱治疗现状 慢阻肺患者多存在肺气肿及肺大疱 巨大肺大疱可压迫相对正常肺脏 导致或加重呼吸衰竭 由于存在呼吸衰竭，多不能耐受外科手术 即使外科胸腔镜手术也因需要全麻而不能承受 无创机械通气也存在导致肺大疱破裂风险 无合适治疗方法可以选择？ 内科胸腔镜优点 局部麻醉，避免全麻风险 单孔手术，手术侧肺脏部分压缩 ——对通气影响小 术中破坏肺大疱，解放相对正常肺组织 ——抵消部分压缩的肺组织 高频电刀—氩气刀处理肺大疱及粘连带 ——避免出血 思 考 对无外科手术指征的巨大肺大疱患者 局麻下内科胸腔镜治疗 提供了另外一种选择 The present study was designed to evaluate the hypothesis that nebulised budesonide (NB) might be an alternative to systemic corticosteroids (SC) in the treatment of patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (ECOPD). 159名AECOPD患者，随机分为三个治疗组，在0、24h、72h、7天和10天这五个时间点观察FEV1(%预计值)、PaO2的变化，从而对各组的治疗效果进行评估 组1：(单用BD) 单用支气管扩张剂 雾化吸入沙丁胺醇 雾化吸入溴化异丙托品 2.5 mg qid 0.5 mg qid 组2：(BD+PRED) 支气管扩张剂 +泼尼松龙 雾化吸入沙丁胺醇 雾化吸入溴化异丙托品 静脉注射泼尼松龙 2.5 mg qid 0.5 mg qid 40 mg qd 组3：(BD+BUD) 支气管扩张剂 +布地奈德 雾化吸入沙丁胺醇 雾化吸入溴化异丙托品 雾化吸入布地奈德 2.5 mg qid 0.5 mg qid 1.5 mg qid 临床病例讨论 张 黎 明 首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 呼 吸 与 危 重 症 医 学 科 西 区 典型病例介绍 男，49岁，咳喘10年，加重4月，卧床 发热、黄痰3天 有COPD病史 动脉血气（鼻导管吸氧，3L/min) PaO2 ：72， PaCO2 ：122 胸部影像学表现（胸片） 问题一 可能的诊断是： A：AECOPD B：AECOPD并自发性气胸 C：AECOPD并肺大疱 胸部影像学表现（CT） 疱壁与胸壁粘连 肺大疱内可见支架组织 诊 断 AECOPD 巨大肺大疱 治 疗 非药物治疗 无创呼吸机：IPAP16，EPAP8 经呼吸机面罩给氧 药物治疗 支气管扩张剂：雾化吸入 糖皮质激素：雾化吸入OR全身给药 抗生素：哌拉西林/他唑巴坦 其他：静点沐舒坦、多索茶碱 糖皮质激素在AECOPD中的作用 益处 缩短恢复时间 改善肺功能(FEV1) 改善低氧血症(PaO2) (A级证据) 可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性 建议：如果AECOPD病人FEV1 50%预计值，应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。 糖皮质激素给药方式选择 选择激素雾化给药方式，原因 患者呼吸衰竭，不能主动吸入（思力华等） 合并感染，全身激素不利于感染控制，局部用药能达到全身用药的作用 几乎不能停用呼吸机，选择呼吸机机械通气同时给予雾化吸入 雾化激素种类的选择 布地奈德混悬液( Budesonide)：目前国内常用的雾化吸入剂型 丙酸氟替卡松（Fluticasone propionate）: 雾化吸入剂型尚未在中国上市 地塞米松（Dexamsthasone）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，脂溶性小，不能通过细胞膜，不作常规推荐 低剂量 中等剂量 高剂量 布地奈德混悬液 500 ～1000 1000 ～2000 2000 ～4000 氟替卡松混悬液 250 ～ 500 500 ～1000 1000 ～2000 吸入药物的代谢 药物吸入后可以通过呼吸道和消化道入血 吸入肺部后几乎不被代谢也不灭活，以原型入血，其中仅有25%左右的药物可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分药物则分布于全身组织 留存口咽部的药物，经吞咽由消化道入血，部分