二度房室阻滞的诊断误区课件.ppt

二度房室阻滞的诊断误区;30多年来，虽然心电生理研究不断进展，但是对二度房室阻滞的研究进展还不甚深入。文献中对二度房室阻滞有各种不同的定义，尤其是Mobitz Ⅱ型阻滞。因此，在临床心电检测中，心电图评估二度房室阻滞的准确性低于其他心律失常，对二度房室阻滞的误诊也是最多的。 本文旨在对二度房室阻滞的诊断误区进行新的评述。 ;二度房室阻滞的诊断误区;1、运动训练有素引起的生理性Ⅰ型房室阻滞。 2、生理性睡眠迷走神经张力增高引起Ⅰ型房室阻滞。 3、电生理检查时，心房起搏频率骤增引起的功能性房室结下阻滞。 4、忽视Lyme病、电解质紊乱、下壁心肌梗死及睡眠呼吸暂停所致的可逆性房室阻滞。 5、忽视如呕吐等引起的迷走神经反射性房室阻滞。 6、错误认为所有Ⅰ型房室阻滞均为房室结阻滞。 7、错误认为同一份心电图或Holter记录不会同时出现Ⅰ型和Ⅱ型房室阻滞。 ;历史回顾 ;历史回顾;1956年，著名的芝加哥心电学家Katz与Pick提出了二度Ⅱ型房室阻滞的新定义 每个QRS波前均有一个P波，但个别P波后QRS波脱落，脱落前心搏的PR间期恒定，脱落后的第一个心搏，PR间期可能短于脱落前恒定的PR间期，但具体缩短时间没有明确定义，直到1972年Langendorf等人指出PR间期缩短应该＜20ms。;1978年WHO/ACC对二度Ⅰ型房室阻滞的定义为 在至少有2个P波连续下传的前提下，单个P波下传受阻（如3∶2房室阻滞），阻滞发生前后的PR间期不恒定（正常或延长），阻滞后首搏的PR间期常常缩短，后者是诊断Ⅰ型房室阻滞的必要条件。 窦性心率变化对Ⅰ型阻滞的诊断影响不大。 ;经典的文氏现象是PR间期逐渐延长，然后QRS波脱落，周而复始。 不典型文氏现象多见，PR间期变化不恒定对不典型Ⅰ型阻滞的诊断非常重要。 不典型Ⅰ型阻滞在靠近阻滞前的几个心搏，PR间期可恒定不变。 ;文氏现象可以使生理性的，也可以使病理性的。 如房室交接处的传导，当心率150bpm时发生的文氏现象就属于生理性的，当心率低于150bpm时发生的文氏现象时传导组织不应期异常延长造成的，属于病理现象。 ;1978年WHO/ACC提出的定义是： 在窦率或P-P间期固定不变、至少有2个P波连续下传的条件下，单个P??阻滞（如3∶2房室阻滞），而且阻滞发生前后的PR间期恒定。 发生阻滞的长R-R间期必须等于正常P-P间期的两倍。 窦性心率稳定是诊断的重要前提条件，因为迷走神经兴奋可以同时引起房室阻滞和窦率减慢，类似二度Ⅱ型阻滞。 ;阻滞后第一个PR间期研究 若阻滞后首个P波缺失或PR间期短于其他所有下传的PR间期，则Ⅱ型阻滞的诊断不能成立。 发生阻滞后PR间期缩短见于Ⅰ型阻滞（传导功能改善）、房室分离伴房室交接性逸搏，或起搏器植入者的心室起搏。;Ⅱ型阻滞发生时的PR间期可以正常，也可延长，QRS波可窄可宽，由于阻滞部位多在希浦系统，故典型的心电图表现为PR间期正常、QRS波增宽。 ; 因此，阻滞发生后首个下传的PR间期固定不变是诊断Ⅱ型阻滞的必要条件。 不管阻滞前有多少个恒定的PR间期，只要单个P波阻滞后PR间期缩短，就不能诊断为Ⅱ型阻滞，可归为不典型Ⅰ型阻滞。 ;连续2个或以上P波阻滞后的PR间期 在稳定的窦性节律下，有2个或更多P波连续发生阻滞，前后所有PR间期固定不变，根据Mobitz的定义属于Ⅱ型房室阻滞，但根据WHO/ACC的定义，就不是Ⅱ型而是重度房室阻滞。 ;1978年WHO/ACC定义强调大多数Ⅰ型阻滞具有不典型表现。 如果PR间期的延长非常微小，现有检测仪器就无法记录，从这个角度讲，有可能把Ⅰ型阻滞视为Ⅱ型阻滞。 ;A、典型二度Ⅰ型房室阻滞。PR间期逐渐延长直至P波下传受阻，然后周而复始。 B、不典型二度Ⅰ型房室阻滞。P波阻滞前后PR间期呈不规则性变化。;C、不典型二度Ⅰ型房室阻滞。P波阻滞前4个心搏PR间期固定（380ms），但阻滞后PR间期缩短（分别220和270ms）。易误判为二度Ⅱ型房室阻滞。诊断时必须测量整个心动周期中所有的PR间期，而不仅仅是发生阻滞前的几个PR间期。 D、典型二度Ⅱ型房室阻滞。P波阻滞前后PR间期固定不变（190ms）。 E、不典型二度Ⅰ型阻滞。P波阻滞后首个心搏PR间期缩短30ms，易误判为二度Ⅱ型房室阻滞。 ;F、不典型二度Ⅰ型房室阻滞。阻滞后首个心搏PR间期（175ms）较其他心搏缩短15ms，根据芝加哥心电学派的定义属于二度Ⅱ型房室阻滞，但按WHO/ACC定义为二度Ⅰ型。 G、连续二个P波下传受阻，阻滞前后心搏的PR间期均固定（190ms），按照以前Mobitz定义可称为二度Ⅱ型房室阻滞，WHO/ACC标准界定为重度房室阻滞。 H、固定性2∶1阻滞。P波呈2∶1下传，P波阻滞前仅有一个下传PR间期，难以分类为Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞。;不典