全乳切除假体植入I期乳房重建课件.ppt

保留NAC的Ⅰ期假体再造乳房患者选择标准 （1）患者无保乳要求，但又有乳房再造的要求； （2）肿瘤直径≤3.0cm，单发，与胸肌及表面皮肤无粘连； （3）肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥3.0cm； （4）乳头乳晕无溃烂，无乳头内陷、溢液，鉬靶摄片肿瘤与乳头之间无异常阴影相连； （5）同侧腋窝经前哨淋巴结活检证实无癌转移； （6）无手术禁忌证，对侧乳房下垂≤Ⅰ度。 手术设计 本组患者中有27例经空芯针穿刺活检确诊，其中14例行术前新辅助化疗降期，9例已行肿块切除活检确诊，6例患者术中行肿块切除活检确诊。 手术设计 对于空芯针穿刺活检确诊的患者，我们必须先切除包括穿刺点在内的肿块表面的皮肤及肿块所在的乳段组织； 对于已行肿块切除活检的患者，先切除陈旧性疤痕组织以及原肿块所在的乳段组织； 对于术中手术切除活检确诊的患者，先切除肿瘤表面皮肤及肿瘤所在的乳段组织。 切除后送快速病理检查，主要明确皮肤切缘距离肿瘤边缘≥2.5cm，其余切缘距肿瘤边缘不少于1.0cm，尤其是基底切缘。 手术设计 取乳房外侧缘切口，上可到腋窝皱襞，将皮瓣向内侧游离，切除前哨淋巴结，送快速病历检查 切除乳腺组织，保留皮瓣下薄的脂肪组织，暴露NAC。NAC下方多点取组织送快速病理检查，以明确乳头乳晕是否受肿瘤侵犯，有侵犯者则放弃保留NAC。 手术设计 解剖胸大小肌间隙，内至胸骨旁线，胸大肌内侧缘及下缘须切断其部分起点以充分游离，至乳房下皱襞下1-2cm，以保证与对侧的乳房下皱襞基本对称，并有轻微下垂感。外侧前锯肌视假体大小作适当游离。术前测量乳房的高度与基底宽度，再根据乳房的体积选择容积相当的光面圆形硅凝胶假体(美国Mentor公司)，置入前将硅胶假体置入碘伏生理盐水中浸泡10min。假体置入胸大肌深层后，缝合胸大肌外缘切口以固定假体。胸壁假体内后方留置一根引流管。逐层缝合胸部切口 手术过程图示 术后外观评价标准 采用Harris评价标准： 优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意； 良：再造乳房与健侧乳房大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意； 一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意； 差：再造乳房严重变形。 术后外观评价结果 本组42例患者 优34例 良7例 一般1例 差0例 优良率97.62% 术后并发症 总并发症发生率11.90%（5/42）。 42例患者中有5例出现并发症，其中2例患者引流管拔除后假体周围有少量积液，给予反复抽吸及适当加压包扎后积液消失；3例患者有包膜挛缩。 所有患者无切口感染、切口裂开、血肿、感觉明显减弱、皮瓣缺血坏死、乳头乳晕缺血性坏死、假体破裂渗漏、假体排异反应及假体移位等并发症，切口均为一期愈合。 术后随访结果 所有患者均在门诊复诊随访，所有患者随访5-90个月，假体植入再造乳房外观满意，42例患者初期手感柔软度好 有3例患者术后8-12个月左右出现包膜挛缩的症状，表现为再造乳房柔软度下降，后发展为局部胀痛感、紧绷感，再造乳房手感逐渐变得僵硬。 术后随访结果 其中有一例患者术后18个月时在假体边缘原肿瘤所在的象限超声发现有一片状的低回声团块，大小约3.1×0.7cm，境界不清，局部回声不均质，当时怀疑局部有肿瘤复发，后切除活检发现该病灶为假体表面的明显增厚的纤维包膜，术后病理提示：疤痕纤维结缔组织。 所有患者随访到2014年3月未发现肿瘤复发转移。 再造乳房术后皮肤感觉有不同程度的减退，但是所有患者都能逐渐恢复，半年左右均能恢复触压觉，乳头乳晕区比其余部位恢复稍慢些，老年人恢复慢些。 讨论（一）——假体植入 单纯假体植入的乳房再造减少了供区创伤及瘢痕，操作简单，对肩关节功能活动无影响，恢复快，患者容易接受，手术和住院时间短，比较适合我国的国情。同时假体植入，并不增加乳腺癌的复发及新发率。是目前最安全、最简单的乳房再造方法，越来越受到医生和患者的欢迎。 讨论（二）——保留NAC 保留NAC的乳房切除术可作为早期乳癌主要是0期、I期、部分Ⅱ期(T1、T2，原发肿瘤最大径≤3 cm，距离乳晕距离≥3 cm，无腋窝淋巴结转移)的选择术式。 讨论（三）——新辅助化疗 新辅助化疗降期以后的乳腺癌无疑增加了保留更多乳房皮肤的可能性，也增加了Ⅰ期假体植入乳房再造的机率，使更多的患者获益 可选择含THP（蒽环类）和希存（紫杉类）的联合化疗方案 讨论（四）——并发症 包膜挛缩的预防 讨论（五）——放疗 放疗增加假体植入的并发症 早期乳癌可不行放疗，避免了放疗引起的并发症增加 总结 手术创伤小，风险小，成功率较高，它能减少患者因乳房缺失而产生的心理压力，同时满足肿瘤治疗和形体美容的要求，避免了放射治疗引起的假体并发症，大大降低了严重的并发症机率，提高了患者生活质量，减少住院及恢复时间，