外科学精品教学（温州医科大学）胆道疾病肝胆外科课件.ppt

三、临床表现 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。 本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联症。 检 查 实验室检查：白细胞计数升高，多＞20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人和合并休克者。 影像学检查以B超最为实用。 四、诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。 对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞ 20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。 五、治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳。 说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。 1、非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括： ①联合使用足量有效的广谱抗生素； ②纠正水、电解质紊乱； ③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗； ④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 治疗 2、手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。 3、非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。 胆道疾病常见并发症 一、胆囊穿孔 二、胆道出血 三、胆管炎性狭窄 四、胆源性肝脓肿 胆道肿瘤 一、胆囊息肉样病变：胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”，是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类： 1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。此外如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均属罕见。 2、非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。 诊 断 B超和CT检查可予诊断，特别是B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。 以下各点为诊治提供参考： ①息肉大小及增长快慢 ： ②数目： ③形状： ④部位： ⑤症状： 胆囊息肉样病变的治疗原则 良性者可定期观察 疑为恶性或明显临床症状者－切除胆囊。 病变大于1cm，单发、宽蒂短期内增大迅速； 伴有结石或明显临床症状； 影像学疑为恶变或恶性病变者； 确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。 胆囊腺瘤 胆囊腺瘤是胆囊的常见良性肿瘤。 由于腺瘤有恶变可能，故本病一经确诊，特别是腺瘤直径＞5mm，或为广基者，应及早施行胆囊切除术。 胆 囊 癌 胆囊癌（ gallbadder carcinoma ）是胆道系统中常见的恶性肿瘤，国内统计约占肝外胆道癌的25%。 发病率约占胆囊切除病人的0.54%～1.77%。根据我国（1986～1998）临床流行病学调查，胆囊癌占胆道疾病的构成比为0.4%～3.8%。 女性多见； 发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为60～70岁。 一、胆囊癌的病因 不明，与下列因素有关： 70%～98%的胆囊癌并存胆囊结石。 胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石并存时。 胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等亦可发生癌变。 二、胆囊癌的病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。 80%为腺癌 其次为未分化癌（6%） 鳞状细胞癌（3%） 混合性癌（1%） 胆囊癌的病理分期 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期： Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。 三、临床表现 因其分期而不同，临床上可分为三期： Ⅰ期（非浸润期）：癌肿原位，未穿透胆囊壁层。临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆囊炎的临床表现。 Ⅱ期（早期浸润）：肿瘤可侵犯胆囊浆膜和胆囊床，并可发生淋巴结转移。能引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。 Ⅲ期（晚期浸润）：肿瘤已广泛转移，主要表现有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、体重减