心血管7 心包炎 梅心 2016课件.ppt

* * * * * 第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义。（正确判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期以及与S1、S2的时间关系。 * * * * S1增强： 见于 ①二尖瓣狭窄（若瓣叶显著增厚、僵硬或纤维化；钙化时，S1反而减弱）；②P-R间期缩短；③心动过速及心室收缩力加强（如运动、发热、甲亢等）；④完全性房室传导阻滞，出现房室分离现象，如心房与心室同时收缩，则民极响亮，称为“大炮音”（cannon sound）。 S1减弱： 见于 ①二尖瓣关闭不全；②P-R间期延长；③心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭等使心室肌收缩力减弱。 S1强弱不等： 见于房颤、室性心动过速、频发室早及Ⅲ度房室传导阻滞。 * * * * * * * * * * * * 病因 结核性：最常见。非特异性 化脓性、创伤性 放射治疗、心脏直视手术 类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染， 病理解剖 壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化， 心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳， 整个心脏和大血管根部或为局限性， 0.2-2cm厚 多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状， 部分心包有结核性或化脓性肉芽肿， 心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。 病理生理 心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张 心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音， 心搏量减少，代偿性心率增快， 活动增加时，呼吸困难、BP下降。 由于回流受阻，静脉压升高，颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿 Kussmaul征 临床表现 隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为2-4年， 体征常比症状显著 症状：劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、食欲不振、腹胀、水肿。 症状： 最早期症状-劳累后呼吸困难， 心悸、咳嗽、乏力、眩晕 腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿； 呼吸困难原因： 心排量相对固定（活动后不能增加） 大量胸腔积液 大量腹水抬高膈肌。 心脏本身的表现： 心尖搏动减弱/消失， 心界正常/稍增大， 心音轻而远、P2增强、心包叩击音、 心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。 可有Kussmaul征 体征 心脏受压的表现 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等， 缩窄性心包炎腹水特点：1早于下肢水肿、量大，原因： 静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛， 心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著 肾血流量降低少，水钠潴留轻。 实验室检查无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。 心电图： QRS波低电压+T波低平或倒置。 50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞，心房颤动。 X-ray： ①心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状， ②心影大小可正常， ＞50%心影轻度增大： 心包膜增厚 心包腔内残余积液 膈肌升高 心脏邻近胸膜增厚； 为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。 透视心脏搏动减弱或消失。 例81 女 17岁 病案号 113553 自幼发现粘液水肿，逐渐加剧。 X线特征：心影高度增大，各弧不明显，近似“烧瓶状”，两侧少量胸腔积液。心胸比率：0.87，符合大量心包积液。 超声：大量心包积液，左室后壁液层8.5cm，心尖6.3cm，心包积液增厚，大量纤维素附着，游离飘浮于大量积液中。 例164 男 14岁 病案号 117216 心脏 远达 X线特征：大量心包积液，少量右侧胸腔积液。支气管隆突角开大，提示左房增大。 超声：大量心包积液，心脏变形，心内结构不清。 手术所见：心包内大量黄色积液，约1200ml，无增厚粘连。右房室上下腔静脉明显扩大。右房近上腔入口处有3.0×2.5肿瘤，边界清楚，基底部宽，质发较软，表面黄色变性。室间隔膜部瘤突向右室。诊断：右房粘液瘤。 病理报告：右房内肿物呈球形灰色，小枣大小，多处取材为红染无结构物，未见肿瘤组织。结合临床病史，考虑为右房内球形血栓。 先天愚型面容，7、8岁时发现紫绀，活动量渐减，未闻心杂音。ECG：右房扩大，右室肥厚。 MRI示大量心包积液，右房附壁占位。 例170男 14岁 病案号 117216 心脏 MRI 例82 女 46岁 病案号 130524心脏 远达 左斜 X线所见：肺血大致正常，心影不大，心外缘见环形钙化影，以右心侧更明显。诊断：缩窄性心包炎。 心脏超声：双心房增大，左房前后径4.2cm，左室后壁处心包回声增强、增厚，未见明显钙化，心包无积液。 CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高 壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。 心导管检查： 肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减低。