外科医疗质量控制方案设计.docVIP

外二科医疗质量控制方案 为加强我科质量管理，增强质量意识，不断实施质量教育，提高思想素质和技术水平，不断建立健全质量考核制度，成立外二科质量控制小组 在院医务科、质控小组的领导下，开展各项业务工作。 根据院质量控制方案，制定我院外科系统质量控制考评细则。 根据外科系统考评细则，对各项控制指标进行复核、考核。 向院质控小组按月、季、年报各项控制指标。 对达不到的质控指标及时找出原因，拟定修改意见，并及时报院质控小组。 按月、季、年对病房所有人员根据外科质控指标进行综合评分。 根据质控指标的执行情况的综合评分，作为每位职工奖金发放的依据，并确定奖金。 根据院质控小组每月、季、年的合理化改进意见，及时修改科室质控考评细则。 一、医德医风 成员：朱远志、雷慧、黄纯军、徐利华 （一）科室配置 设有意见簿、医德医风检查表。 成立医德医风检查小组，并有工作职责。 （二）配备制度与职责 医德医风检查小组：由服务态度好，责任心强的三人组成。 医德医风检查小组职责 （1）对意见簿所反映的内容进行一一审核，并予以一一解答或解释，有重大问题或不能解答与解释的以及急需解决的问题，及时向科室质控小组汇报。 （2）对全科的人员进行（方案中的）医德医风指标考评，并做详细记录，一天一次。 （3）于每月的20日前把考评结果进行汇总报科室质控小组。 二、医疗质量安全 1、科室配置 （1）有疑难病例讨论登记、医疗差错、事故登记本、危重病人抢救记录本、住院病人登记本、住院病例检查记录（包括出入院诊断是否符合、住院日、手术前后是否符合、是否是院内感染、病例得分）、无菌手术切口登记（是否有感染）、麻醉登记本、麻醉严重并发症登记本、各种大型设备登记本、各种大型设备检查登记（阳性、阴性）、设备利用情况登记、各种大型设备维修登记、医疗差错事故差错讨论记录本（定性正确情况）、考勤登记本、三级查房登记本、转诊登记本（内转、外转）、住院病人病种登记、会诊登记本、死亡病人登记本、死亡病人讨论登记、记录、各种检查单检查登记本。 （2）各种小组 住院病历检查小组、大型设备检查小组、医院医疗事故鉴定小组、考勤监督小组、住院病人病种登记专兼职人员、检查单检查小组。 2.必备制度与职责 疑难病例讨论制度、医疗事故鉴定小组工作职责、危重病人抢救制度、住院病历检查制度、各种大型设备检查小组职责、各种大型设备检查制度、考勤登记制度、考勤监督小组工作职责、三级查房制度、转诊制度、会诊制度、住院病人病种统计人员职责、死亡病人讨论制度、检查单检查小组职责、检查单检查制度。 3.必备标准 《医疗事故管理办法》、《医疗事故管理办法实施细则》、危重病人抢救工作程序、住院病历检查标准、各种检查单书写标准。 工作方法 （1）住院病例检查：住院病历检查小组名单、住院病历检查小组工作职责、住院病历检查制度、住院病历管理制度、住院病历借阅制度、医院住院病例奖罚办法、住院病历检查标准、住院病历检查表、住院病历检查记录、住院病人病种登记、所有检查、登记一月一汇总、一年一大总结，报科质控小组，由科质控小组按月、季、年报院质控小组，并根据总结中所发现的问题及时提出合理化意见，反馈到质控小组以便修改下年度工作计划。 （2）医院医疗事故鉴定：《医疗事故管理办法》、《医疗事故管理办法实施细则》、医疗事故鉴定小组、医疗事故鉴定小组工作职责、医院医疗事故、纠纷的有关规定、医疗事故差错讨论记录本、登记本、总结，如有医疗事故、纠纷及时报院质控小组。 武穴市第一人民医院 外二科 2018.01