急性冠脉综合征的诊断与治疗最新课件.ppt

静脉溶栓效果比较及方案的选择 tPA的超额危险大多发生在溶栓的第1天左右，主要与肯定的脑出血发生率增加有关，tPA引起的卒中超额危险随年龄和血压水平的增加而显著升高。 用30天的死亡率和非致命MI为联合终点来评价临床净收益，加速给药的 tPA收益略大于链激酶，但没有显著的统计学意义。tPA和SK之间疗效并不存在显著差异， 舔醋讥尤马窍禽蕊官巷府胸决知秉摹杭葛甘铺镁菱看悦缄咋拭终灿钙畴肯急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 静脉溶栓效果比较及方案的选择 从卫生经济学角度上就不支持使用价格更昂贵的tPA。除非已知利肯定大于弊时，应该更加普遍选择150万U的SK。 我国医生选用SK较少。原因是担心SK导致低血压。事先去处诱发SK导致低血压的因素，完全可避免低血压发生。即使发生也易纠正，并不影响治疗。 回辜黎入笨倔态赴字瞎碧锦嫁相拱酷争狸舟照懂绷癌银渐老艾嘛毫珠柱企急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 静脉溶栓效果比较及方案的选择 GUSTO-III 和ASSENT-2试验的资料显示：加速给药的 tPA与reteplase或tenecteplase的临床净受益相似。 ASSENT-2试验中，非颅内出血的出血并发症tenecteplase低于tPA ,可能是tenecteplase 具有更高的纤维蛋白特异性。 综合这些结果表明，不同溶栓剂之间的临床净收益并没有任何显著差异。 者甄倘访史臭窿臃向匠昔祟弥跑时嵌钳苛但个谣验弊抗骆专敲处撰函又涛急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 方案的选择 选择哪一种溶栓方案最好，要根据患者的年龄、发病的时间、心肌梗塞的部位、病史以及经济状况等来决定。 加速性tPA合并静脉肝素方案对于发病早期、大面积前壁梗塞并且颅内出血低危的患者（如青年、无脑血管病及严重高血压史）费用效益比最大。 对于存活受益小（如下壁心梗）、高龄、有严重高血压且颅内出血危险性较大的患者，链激酶可能是可选择的溶栓剂，尤其是考虑费用时。 沈蓟怯翅适姐馋霄逗饿沸啥崩兢靴盎搅窗滑束山喇叭皑济鬃快画恭构乏掩急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 溶栓时间的选择 早期溶栓十分重要，心肌梗死发病后越早使用患者得益越大，死亡率越低。晚期溶栓亦得益。 FTT协作组综合结果显示： 症状出现6h之内接受溶栓治疗可使病死率显著下降(每治疗1000人可挽救约30个生命) 在6~12h之内接受溶栓也同样获益(每治疗1000人可挽救20个生命)。 在12~18h之内接受溶栓治疗仍可能获得某些净效益(或许每治疗1000人可挽救约10个生命)。 每延误1h溶栓对死亡率的疗效损失平均为千分之1.6±0.6。 力库宪丧确呼澄岗交烫财右昌粘移呜蚂帖本会网鞍牌叉臆挣侥扭娥伸松反急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 溶栓时间的选择 发病后持续胸痛与患者的心肌梗塞区域存在侧支循环或前向血流有关，是有存活心肌的标志。症状持续存在和ECG的ST段抬高、发病大于12小时也可溶栓治疗。发病大于12小时的老年患者因心脏破裂的危险性增加，应限制在65岁以下的持续胸痛，尤其是大面积前壁心梗的患者。发病大于12小时、持续胸痛的老年患者直接PTCA 优于溶栓治疗。 绵粱畏疲驻汰垮综粘椒民骇横铣氏准坞蓑珠周蝉越嗜墒引倚躇哇烂皑聊鞠急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗 无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗 无效 反而有害。原因是由于血栓中凝血酶暴露→血小板聚集、粘附促进血栓形成，加重心肌缺血。 鼻控爆睡搞蹲怔鲤甭结任疙播沦熙丰徘焊饱垮汇慌委怂直暴编抑氛毗施揽急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 心肌梗塞溶栓后的辅助治疗 抗血小板治疗 阿斯匹林： 单独ASP（160mg/d）明显降低AMI死亡率。 SK+ASP，死亡率下降有相加作用，不增加出血。 ASP为所有溶栓药物的联合用药。 AMI越早服用越有效，第一剂量过小不能及时起作用，溶栓前300mg即刻服，溶栓后160~300mg/日。 南庇贪小众况割宾峻勺要审裴餐钠泊贱液诞坞浚瞪畸久嫩舌令氯询注纯谜急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 溶栓治疗－链激酶 (SK) 链激酶 (SK) SK是由C组?溶血性链球菌产生并提取出的一种蛋白质，血浆半衰期为18~33min。 SK + 纤溶酶原→SK-Plasminogen ↓自然催化 SK-Plasminogen 纤维蛋白 ↓ （血液中、血栓） 循环血液中的纤溶酶原→纤溶酶 →↓